醫療保險「拒付」別慌 及時申訴有望翻轉

病患就醫如遭遇醫療保險拒付事前授權(prior authorization)治療，往往嚴重影響患者心情與治療進程，醫保專家建議，其實患者可透過了解保險規定、與醫師合作、保留紀錄及及時申訴等方式爭取推翻拒付。

事前授權制度是幾乎所有保險公司為控制成本所採用的機制，要求病患或醫師在接受特定手術、檢查或處方藥前，先取得保險公司同意。如被拒絕可申訴，但近半曾遭拒付的成人覺得申訴過程「相當困難」或「非常困難」而放棄。

一名患者尼克斯(Sally Nix)稱，她因神經性疼痛需接受高價醫療，但保險公司拒付，歷經多年後申訴，終於在今年1月取得核准。尼克斯鼓勵其他病患面對拒付「先別慌，這不是最後的拒絕」，且「不要放棄，每一次申訴都有可能翻轉結果。」

不同保險類型受不同機構監管，規定各異。聯邦開放市場計畫、紅藍卡(Medicare)與紅藍卡優勢計畫(Medicare Advantage)由衛生部監管；雇主提供的保險由勞工部監管；白卡(Medicaid)則受州與聯邦規範。投保人務必熟讀保單條款，確保保險公司遵守自身規範與法律要求。

申訴時，醫師可安排「同儕審查」，直接向保險公司醫療專業人員說明病情；病患則需保持完整紀錄，涵蓋通話紀錄、信件、電子郵件與線上訊息。特殊需求資源計畫(Special Needs Resource Project)執行長約根森(Linda Jorgensen)建議，與保險公司通話時先詢問對方姓名與案件編號，並保留紙本資料。

大多數拒絕案例在申訴後會出現翻轉。KFF報告指出，2019至2023年間，近82%的紅藍卡優勢計畫事前授權拒絕案件在申訴後獲得部分或全面撤銷。然而，多數保險計畫僅提供六個月申訴期限，建議病患儘快提交申訴。

若保險屬自籌資金(self-funded)計畫，實際承擔費用的是雇主而非保險公司，此時病患可向人資部門提出申訴。此外，許多州政府設有免費消費者協助計畫，非營利組織如「病患倡議基金會」(Patient Advocate Foundation)也提供協助。有時透過社群媒體或聯絡民意代表施壓，也能促使保險公司改變決定。