封面故事/華府空難周年/波多馬克河在嗚咽…悲劇3主因
波多馬克河空難發生後,華府空域狹窄擁擠的問題,再度成為議論焦點,聯邦航空管理局(FAA)更成為眾矢之的。
★墜毀點 距跑道頭僅800碼
大華府地區總共有三座商用民航機場,其中雷根機場位於維吉尼亞州阿靈頓郡(Arlington County),緊鄰著五角大廈,隔著波多馬克河與哥倫比亞特區相望,距離市區僅5哩,目前完全供國內航班起降。國際航線主要是利用位於華府市區西方約25哩的杜勒斯國際機場(Dulles International Airport),或東北方約30哩外的巴爾的摩國際機場(Baltimore/Washington Airport)。
雷根機場共有三條跑道,南北向的01/19跑道(南向北羅盤方位10度,北往南190度,正北方為0度)、略偏東南/西北走向的15/33跑道(羅盤方位150度/330度),以及較短的04/22跑道(羅盤方位40度/220度),其中01/19是主跑道,負擔大約95%的交通量。
根據雷根機場塔台通話紀錄,事故發生當晚,美航5342航班原本被指示從01跑道降落,後來被改到33跑道,墜毀地點距離跑道頭僅約800碼,還不到半哩。
根據聯邦航空管理局7210.3EE號指令「設施作業與管理」(Facility Operation and Administration)要點,直升機常用航線和飛行區域係以圖形呈現,並包含相關高度限制訊息,以幫助飛行員避開其他航空器並確保其遵守最低安全高度要求。值得注意的是,直升機航道並未畫出左右兩側的橫向寬度,而是由直升機組員以目視保持安全距離。
2025年1月29日事故發生前,陸軍PAT25直升機的飛行計畫是先沿著航道1號飛行,然後轉換到航道4號,返回大衛森陸軍飛行場。直升機航道1的起點為馬里蘭州卡賓約翰(Cabin John),沿著波多馬克河西岸朝東南方飛往哥倫比亞特區。飛越基伊大橋(Francis Scott Key Bridge)後,改為沿著河東岸飛行,東側是甘迺迪中心和林肯紀念堂,西側則是羅斯福島,飛越強制通報點(waypoint)阿靈頓紀念橋之後,飛行高度最大允許上限降為海平面以上200呎。
航道1號繼續向南延伸至華盛頓紀念碑,穿過西波多馬克公園和潮汐湖,然後沿著東波多馬克公園的華盛頓水道(Washington Channel)飛行。海恩斯角是東波多馬克公園的最南端,位於波托馬克河和阿納科斯蒂亞河(Anacostia River)的交會處,也是航道1號與航道4號的交叉點。
航道4號沿著波多馬克河東岸繼續向南延伸至威爾遜總統紀念大橋,西側就是雷根機場。再往南飛行大約1.5哩,通過威爾遜大橋以後,航道4號的最大許可飛行高度從海平面200呎提高到300呎。
根據國家運輸安全委員會(NTSB)從河底打撈上來的直升機飛行資料紀錄器(flight data recorder.,俗稱黑盒子)數據,PAT25的無線電高度計(radio altimeter)顯示相撞當時的高度為278呎,超出航道1號所規範的200呎。
2025年7月底,NTSB針對1月29日的波多馬克河空難—美國24年來最悲慘的空中交通事故—展開為期三天的聽證,質詢了多名現任和已離職的航管員、FAA和陸軍官員。令人震驚但又並非完全意外的是,航管人員早在數年前就已對FAA高層警告過:軍方直升機航道與雷根機場起降航線過度密集、甚至重疊的危險性。
NTSB主席珍妮佛·霍門迪(Jennifer Homendy)聽到後當場痛斥FAA官員遲遲沒有解決安全問題。「你在開玩笑嗎?死了67個人欸!你要怎麼解釋?我們的官僚程序嗎?」她說道,「改正它,做得更好。」
總結三天的聽證會,NTSB的初步報告對這起不幸事件歸納出三大原因。
1.直升機高度計讀數錯誤
PAT25當時實際飛行高度為278呎,遠高於該航線的200呎飛行高度上限,以致與進場的美行5342班機相撞。但調查人員表示,直升機駕駛可能並未意識到這一點,因為他們所依賴的氣壓高度計讀數比黑盒子(FDR)所記錄的高度低了大約80至100呎;也就是說黑鷹組員可能以為他們是在200呎以下飛行。
NTSB調查員隨後在PAT25所屬部隊陸軍第12航空營另外三架黑鷹直升機的高度計中,發現了類似的問題。
黑鷹直升機製造商塞考斯基公司(Sikorsky Aircraft Corporation)的專家表示,墜毀的那架黑鷹屬於較老舊的型號UH-60L,缺少新型號上能夠提供更精確高度讀數的大氣數據計算機(air data computer)。
一名陸軍資深直升機飛行員,首席准尉凱琳·路易斯(Kylene Lewis)告訴委員會,直升機上不同高度計之間的讀數相差達80到100呎並不令人擔憂,因為在較低高度飛行時,她會更加依賴雷達高度計而非氣壓高度計。此外,陸軍飛行員力求在飛行中保持與目標高度差距在100呎以內,因此即使高度計讀數誤差偏大,也並不影響他們飛行。
但全國性醫療救援直升機服務公司Metro Aviation資深主管德雷斯勒(Rick Dressler)告訴NTSB委員,他的直升機絕對不允許任何誤差。德雷斯勒說,如果像黑鷹直升機當晚飛行時那種有高度限制的航線,他的飛行員會把這個高度限制視為絕對不可超越的上限。
更令人擔憂的是,根據FAA批准的雷根機場周圍直升機航道,有些時候直升機和降落中班機之間的高度距離甚至只有75呎。
「事實上,我們之間的間隔距離不到500呎,就會讓我感到擔憂,」陸軍通用直升機計畫辦公室(Utility Helicopters Project Office)總工程師羅森格倫(Scott Rosengren)表示。
陸軍首席准尉范維克滕(David Van Vechten)表示,他很驚訝雷根塔台航管員竟然允許直升機在客機盤旋準備降落時繼續在附近飛行。
范維克滕表示,他飛過那條航道不下數百次,從未像PAT25一樣被允許從正在降落中的客機下方通過,但他也很少遇到班機從雷根機場33跑道降落的情形。15/33跑道是雷根機場的備用跑道,承擔大約5%的交通量,通常只有在01/19主砲道無法起降時才開放。
第12航空營的其他飛行員告訴事故調查人員,奉命從正在降落的飛機下方飛過是例行任務,他們認為只要按照批准的航線飛行,就安全無虞。
2.航管與直升機組員溝通失誤
兩架航空器相撞前17秒,雷根塔台航管員指示PAT25從5342航班後方通過。但當時一名直升機組員按住了無線電發話紐秒,以致駕駛錯過了「從後方飛過」的關鍵指令。
而且,民航機和軍機使用不同的無線電頻率,互相都聽不到對方與塔台間的通訊。除此之外,軍機為了任務保密,經常會將「廣播式自動相關監視」(automatic dependent surveillance – broadcast,ADS-B)追蹤裝置關閉,使得航管員更難追蹤其精確位置。
FAA主管空中交通管制業務的副營運長(Deputy COO)麥金塔(Frank McIntosh)表示,他認為雷根機場的航管員「非常依賴目視間隔」來維持繁忙空域的交通暢通。NTSB指出,航管員反覆表示他們會「想辦法解決」。他們有時會採取「擠壓式降落」策略,在間隔極小的情況下讓飛機降落。
墜機當晚,航管員兩次詢問直升機駕駛是否目視到民航客機,飛行員均表示已目視到,並請求目視間隔許可,以便他們能夠用肉眼保持距離。但是雷根塔台並未確認直升機組員所看到的客機是否就是美航5342航班,也未再加以求證。
航管員在作證時承認,直升機與客機相撞前,民航機組員從未收到任何警告。但航管員認為當時客機已進入降落最後階段,即使警告也無濟於事。客機駕駛艙在最後一刻才收到撞機警告,兩名駕駛試圖緊急拉起飛機,但為時已晚。
聽證會上的證詞同時引發專家對於直升機飛行員在佩戴夜視鏡時能否發現空中其他飛機,以及是否能夠精準保持目視間隔的嚴重質疑。
證詞凸顯了許多本來可以採取不同做法的地方,多數NTSB委員認為FAA和軍方都在試圖推卸事故責任。飛安顧問及前任NTSB資深事故調查員古澤蒂(Jeff Guzzetti)指出,「我認為,對於聯邦航空管理局和美國陸軍來說,這起事故需要認真反思。」
3.空管系統結構性問題
除了儀器誤差和通訊失誤以外,關於整個美國空中交通管制系統的許多結構性和歷史性根本問題也間接促成了這起空難。華府地區的空中交通存在「嚴重安全隱憂」,但FAA卻遲遲未著手解決問題。
全美航管單位人力不足現象早已不是一日之寒。事故發生當天下午,雷根塔台臨時有一名航管員早退,以致另一名航管員負擔加重,必須同時兼顧民航機和直升機的管制工作。這種工作配置對應於當時的交通量來說,被認為是「不正常的」。
2022年,一個FAA工作小組曾試圖在直升機航線圖上加註警語,提醒飛行員在接近15/33備用跑道時務必謹慎,但遭到高層拒絕。該工作小組說:「直升機作業區域過於靠近跑道,已引發多起安全事故。而且這些事故的發生率呈上升趨勢,逐年增加。」
此外,雷根機場的一個小組也討論過修改直升機航道,但這些討論最終都沒有結果。同時,該地區一處區域雷達站的主管也致函聯邦航空管理局,力促基於安全考量,應減少雷根機場的飛機起降班次。
調查人員發現,波多馬克河空難發生之前三年內雷根機場附近空域曾發生過85起險些相撞的「空中接近事故」(near-misses),NTSB指責FAA對此令人寢食難安的歷史卻置若罔聞。
事故發生後,FAA當局不承認他們曾收到過警告,並且將相關機場主管調離現職。「所有跡象都顯示存在安全隱憂,塔台也一直警告你們。」NTSB主席霍門迪批評FAA高層,「你們的做法是把人調走,而不是承擔責任,因為塔台裡所有FAA的人都說有問題。但你們這票傢伙卻說,『呃,按照我們的官式程序,應該某人在某個研討會上已經提出這個問題。』」
空難發生後不到一個月,部分罹難者家屬就委託律師對聯邦航空管理局和陸軍提出民事告訴。接下來半年內,類似的求償官司陸續被提出,總計大約60宗。
2025年12月,美國政府在民事訴訟中首度承認,陸軍和聯邦航空管理局的作為是造成1月29日空難的「直接原因」。
同年12月17日,聯邦參院不分黨派議員一致通過由共和黨籍參議員克魯茲(Ted Cruz)和民主黨籍參議員坎特威爾(Maria Cantwell)共同領銜提出的所謂「旋翼機作業透明度暨監管改革法案」(Rotorcraft Operations Transparency and Oversight Reform Act,簡稱ROTOR法案),加強軍用直升機安全規則,要求所有航空器(包括軍用機在內)在民用空域飛行時必須使用ADS-B傳輸位置資訊。
克魯茲表示,這項法案將拯救生命,「也是紀念近一年前在波多馬克河上罹難者的恰當方式。」
坎特威爾則表示,該法案「終止了包括軍用機在內的飛機在沒有廣播信號情況下進入空域的豁免權,從此不再盲目飛行。」
參院同時刪除了「2026財年國防授權法案」(National Defense Authorization Act for Fiscal Year 2026)中的一項條文,以加強對軍用航空器的監管。國防授權法中原本的條文允許各軍種首長和運輸部長豁免軍用直升機向民用空中交通管制單位報告位置的義務。
ROTAR法案仍需經眾院批准才能送交總統簽署生效。五角大廈已表示支持該法案。
另一方面,國家運輸安全委員會已在2025年8月發布「緊急安全建議」(Emergency Safety Recommendation),永久禁止直升機在雷根機場01/33跑道使用期間從航道4號飛越波多馬克河。
關於去年1月29日空難的最終調查報告,國家運輸安全委員會預計在2026年1月底發布。
但是,FAA局長貝德福(Bryan Bedford)指出,去年10月至11中旬的政府停擺期間,有400至500名航管員辭職。目前,FAA的航管員缺額約3500人,遠低於預期的人力配置水準。許多航管員被迫加班,每周工作六天。
