保險拒給付 AI協助寫申訴信 不到1年翻轉千例

健康研究機構凱瑟家族基金會(KFF)今年1月進行的一項研究發現，依「可負擔醫療法」(Affordable Care Act，俗稱「歐記健保」)參與所謂健保市場計畫(marketplace plans)的保險公司，在2023年拒絕了19%的醫療網內(in-network)給付，只有不到1%的保戶提出上訴；而即使上訴，仍舊超過一半(56%)維持拒付。不過有家公司「Claimable Inc.」現在提供人工智慧(AI)幫助撰寫申訴信，提高上訴成功的機率。

國家廣播公司新聞網(NBC News)報導，51歲的北卡州婦人尼克斯多夫(Stephanie Nixdorf)2021年12月得知她手肘的一個神秘腫塊是黑色素瘤，病情已到第四期，肺部出現斑點、腦部有兩個腫瘤。

她立即開始接受治療，到2024年1月癌症病情有所緩解，靠著她丈夫雇主的Premera Blue Cross健保給付。但過不久，當她的醫生開了英夫利西單抗(infliximab，商品名類克Remicade)來對抗免疫療法引起的嚴重關節炎時，保險公司開始拒付。

Premera Blue Cross是位於華盛頓州、屬藍十字藍盾保險公司(Blue Cross & Blue Shield)的非營利公司，服務250萬人。2024年的九個月期間，該公司多次拒付尼克斯多夫的英夫利西單抗，理由包括該藥物對治療關節炎並非醫療必需、該藥物為研究性或實驗性藥物、或是該藥物未經食品藥物管理局(FDA)批准。

她的丈夫偶然機會下遇見維古利斯(Zach Veigulis)，也就是Claimable的創辦人之一。該平台收取約40元，幫患者生成客製化的申訴信，納入的內容包含全面評估藥物或療法臨床研究、其他患者使用同一藥物或療法的申訴歷史。

2024年9月中，尼克斯多夫向Premera執行長寄送了一封長達23頁的申訴信，稱該公司一項政策規定英夫利西單抗應該在給付範圍。兩天後Premera就批准了該藥物，還表示「非常抱歉，您等了九個月才接受治療。」

維古利斯表示，他們建構的AI模型於去年10月上線，最初從風濕病和偏頭痛開始，現在已涵蓋50多種影響生活的病症療法；目前大約有1000例被拒付的患者使用Claimable申訴成功。「我們看到很多符合資格、按時繳納保費的人仍然無法獲得給付，這太瘋狂了。」