台灣健保總額控管 點值不應浮動

立院朝野黨團近期協商全民健保法修正案，對健保點值到底保障每點幾元一直無法達成共識。台大醫院與台北榮總院長在出席「北榮台大合作研究計畫成果發表會」時，表示健保總額是必要之惡，不贊成每點一元(台幣，下同)，因為可能出現過度醫療或無效醫療。這種把浮動點值跟總額預算混為一談的說法，導致在立院或社會各界雞同鴨講，讓健保的發展愈來愈缺乏正義的基礎。

台灣健保不僅採用總額預算，且是採浮動點值的總額預算，但總額預算也可以不採浮動點值。舉個例子，假設家長每月給小朋友1000元便利商店禮券零用，小朋友不到月底就花完，除非家長再給錢否則不能再消費，所以小朋友得量入為出，從月初就計畫如何謹慎使用這1000元。但如果便利商店的商品跟健保醫療服務一樣採浮動點值計算，茶葉蛋一個20點、飯糰一個50點等，小朋友可以無限制消費，到了月底一共消費2000點，家長去結帳卻說每個月只能付1000元，所以便利商店的點值是0.5元。便利商店會願意加入浮動點值的總額預算嗎？

健保採浮動點值的總額預算，是根據健保法第62條第二項規定，健保署依分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，再按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。

要減少過度醫療或無效醫療，本來就不是靠總額預算。根據健保法第63條第一項，保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用。

健保內建品質審查機制來處理過度醫療與無效醫療，經審查為過度醫療或無效醫療，健保署就不會支付醫事機構；不應像現狀般，對適當且有效的醫療也打折支付，強迫醫事機構吸收打折的成本。

試想，如果私人醫療保險公司採總額預算，一年的額度提早用完了，怎麼辦？第一個可能，當然是跟被保險人說今年不再給付，想接受保險給付的醫療服務要等到明年，空窗期間被保險人只能自費就醫。第二種可能，是保險公司借錢挹注，繼續支付被保險人的醫療服務，一年下來有虧損，第二年當然就是提高保費來彌補虧損。

全民健保採取浮動點值總額預算，讓健保的錢永遠夠用，卻苦了醫事服務機構，必須自行吸收支付不足的成本。近年來醫院關床，病人一床難求，就是長期抑低人力薪資成本的惡果。

健保的浮動點值總額預算制度，實質上是政府可以無償取得人民財產，算不算是公權力侵害人民財產權？不無違憲疑慮。現狀是保險人與被保險人都不需要面臨因預算不夠導致就醫空窗的危機，民粹思維以各式各樣的理由反對調漲保費，全民健保的健全發展似乎只是醫療界的責任，跟全民沒有關係。不是不能維持總額預算，而是應廢止浮動點值，否則一個讓全民沒有責任感的健保制度，期待它健全發展實為奢想。

（本文取自07月10日聯合報民意論壇，作者為北醫大醫療暨生物科技法律所、醫管系教授）