多家保險公司允簡化預審流程 專家不樂觀

自聯合健保執行長去年12月初遭槍擊身亡後，醫療保險的事先授權問題，成為關注焦點。美國最大的幾家保險公司日前承諾簡化其繁瑣的預先批准系統，但衛生政策分析人士對此並不完全樂觀。

KFF Health News報導，包括Cigna、Aetna、Humana和UnitedHealth Group在內的數十家保險公司，同意採取多項簡化流程措施，包括減少事先授權（prior authorization ）的醫療程序，並加快審查流程。保險公司還承諾在與患者溝通時使用清晰的語言，並承諾將審查拒保情況。保險公司也同意，更換保險計畫的患者，可以繼續接受90天治療或其他醫療服務，無需面臨新保險公司施加的立即事先授權要求。

根據加州衛生保健基金会（CHCF）2024年的健康政策調查，四成加州居民表示，他們或家人需要等待醫生開立的處方或藥物的預先授權。超過一半（55%）居民表示，等待時間長達一周或更長。低收入加州居民比高收入加州居民，更有可能需要預先授權或等待時間超過一周。

「大部分事先授權流程都是黑箱操作」，總部位加州的非營利健康資訊機構KFF患者和消費者保護計畫主任Kaye Pestaina表示，很多時候，患者甚至不知道需要遵守事先授權要求，直到被拒絕。

針對此次保險公司的新承諾，KFF Health News整理出五大要點：

1、事先授權不會消失。健康保險公司仍有權拒絕醫生建議的治療。目前尚不清楚這些新承諾將如何保護病情最嚴重、需要最昂貴治療的患者，例如癌症患者；

2、改革並非新鮮事。大多數州已經通過至少一項對保險公司施加要求的法律，一些州還針對醫生頒布「金卡」計畫，允許擁有良好授權批准記錄的醫生繞開要求。在全國範圍內，新規則定明年生效，將要求保險公司根據緊急程度在7天或72小時內回覆請求，並以電子方式（而非電話或傳真）處理事先授權請求，以及其他一些變更。但僅適用紅藍卡優勢計畫（Medicare Advantage）和白卡（Medicaid）等某些類別的保險。

3、保險公司應該已經採取其中一些措施。例如，平價醫療法案已要求保險公司用簡單易懂的語言與病人溝通健康計畫的福利和保險範圍。保險公司先前也已承諾，會審查先前的授權被拒絕情況。

4、健康保險公司將愈加依賴人工智慧。盡管大多數事先授權請求都會很快得到批准，有時甚至是立即獲批，但健康保險公司每年都會拒絕數百萬次。保險公司23日承諾到2027年將即時發布80％的事先授權決策。不過，美國醫學會2月發布的一項調查結果顯示，61%的醫生擔心AI會增加拒保情況。

5、關鍵細節仍未確定，目前還不清楚保險公司最終將同意免除哪些服務的事先授權要求。聯邦醫療服務中心(CMS)行政長官Mehmet Oz在23日的記者會表示，CMS將於今年夏天公布參與保險公司的完整名單，其他細節將於明年1月公布。