30家醫療保險公司事先批准將簡化 逾2億人受惠

超過30家健康保險公司日前宣布，將簡化醫療保險的事先批准(prior authorizations)程序，預計2億5700萬名美國人將受惠。

美國健康保險計畫協會(AHIP)日前發布新聞稿指出，聯合健保(UnitedHealthcare)、藍十字健保公司(Blue Cross)、信諾(Cigna)、CVS Health、惠安納(Humana)和Elevance Health等主要保險公司，將「簡化並減少事先批准，以確保其保戶獲得安全、有效、有科學證據支持且可負擔的醫療服務」。

新聞周刊(Newsweek)報導，AHIP這項新措施將影響使用商業保險、紅藍卡優勢計畫(Medicare Advantage)，以及「醫療補助擴大計畫」(Medicaid Managed Care)的對象。簡化主要針對事先批准這項廣受詬病的做法，健保公司計畫縮小須獲事先批准的醫療給付申請範圍，讓部分流程標準化，同時擴大即時回應。

事先批准是指保險公司要求為病患給付醫療、處方藥或服務費用前先獲保險公司批准，保險業者說如此做可防濫用，確保病人獲得正確的治療。但是醫生說，這個做法不斷擴大規模且愈來愈複雜，經常導致治療延誤。

近年保費上漲與拒絕給付的爭議不斷，引發民眾不滿，聯邦醫療服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）主任奧茲（Mehmet Oz）便說，民眾對此現象感到憤怒，甚至因此發生街頭暴力事件。他是指2024年12月4日，50歲的聯合健保執行長湯普森(Brian Thompson)遭26歲常春藤盟校高材生孟喬內(Luigi Mangione)槍擊身亡之後，引爆原本悶燒的民怨。

AHIP表示，病患最有可能透過「更快速、更直接的獲得適當的治療和醫療服務，同時減少醫療系統中的挑戰」，而醫療保險業者則會發現，事先批准工作流程更簡便，「整體上服務效率更高，流程更透明」。

賓州大學(University of Pennsylvania)凱瑞法學院(Carey Law School)教授貝克(Tom Baker)表示，「如果這些措施有效，美國人應該可以減少等待必要程序的時間，醫療照護者則有更多時間與病患相處。」

這項改革將透過制定標準化數據和提交規範，實現「電子事先批准的透明通用程序」，而此計畫訂2027年1月1日起實施。保險公司也表示，將減少需要事先批准的給付案件數量。