中國住院申請理賠暴增 日本壽險業陷查核難題

日本民眾赴中國住院後申請醫療保險「住院一次性給付」的案件近年大幅增加。日本大型壽險公司透露，2025年度相關理賠申請已達1萬5000件，較前一年增加2000件，與問題開始浮現的2022年度相比，更暴增至23倍。

「朝日新聞」報導，日本民間醫療保險原則上只要實際居住在日本，不論國籍皆可投保，即使在海外就醫，只要提出住院證明，也能申請住院一次性給付。一名負責理賠業務的大型壽險公司主管匿名表示，「我們一直苦於如何在快速支付保險金給客戶，以及進行嚴格調查之間取得平衡。」

壽險業者發現，近年快速增加的案件，多是投保人前往中國醫療機構短期住院，再返日申請理賠。其中不少患者罹患的是腸胃炎等輕症，在日本一般門診治療即可，不需要住院，但患者卻選擇在中國住院。

壽險業者認為，這些案件可能涉及為了領取住院一次性給付而安排住院，但要查明實際情況並不容易。

該主管指出，目前住院一次性給付金額大多約20萬日圓（約1238美元），但調查一件可疑的海外理賠案件，平均需花費約10萬日圓。「海外調查會因國家及語言不同，成本大幅增加，有時甚至比應支付的保險金還高。因此，到底要調查到什麼程度，始終是一個令人頭痛的問題。」

此外，日本壽險業由於2000年代曾爆發拒賠保險金爭議，近年持續強調快速理賠服務。這名主管坦言，「如何在保障保戶權益、迅速給付保險金的同時，又能做好必要查核，是實務上最困難的課題。」

為因應相關案件增加，該大型壽險公司去年已針對中國特定疾病住院案件，導入由當地醫師填寫的專用診斷書，進一步強化理賠審查機制，以防堵疑似利用住院制度申請保險給付。