健康保險遭拒付？7步驟有助突破困境

當莎莉·尼克斯（Sally Nix）發現她的健康保險公司拒絕支付一項昂貴、醫生推薦的治療方案來緩解她的神經疼痛時，她決定奮戰到底。洛杉磯時報報導，在歷經數年，以及更換保險公司後，尼克斯終於獲准、開始治療，如今她將時間與精力投入協助其他患者對抗這類拒付事件。

55歲、住在北卡羅來納州的尼克斯表示，當人們向她求助時，她總會說「別慌，這並非最終定案」。

為控制成本，幾乎所有健康保險公司都採用「事先授權」（prior authorization）制度，要求患者或其醫療機構在進行特定療程、檢測及處方前需取得批准。

根據健康資訊非營利組織KFF七月發布的調查，近半數在過去兩年遭遇事先授權拒絕的投保民眾表示，申訴過程相當或非常困難。尼克斯指出，這制度刻意設計得讓人抓狂，因為保險公司知道困惑與疲憊會使人放棄，「這正是他們想要的結果」。

重點是，無需成為保險專家也能取得成效，尼克斯強調，關鍵在於懂得如何反擊。以下面對事先授權遭拒時，值得參考的幾個要點：

1. 了解保險方案

是透過工作單位投保、還是經由健康保險市場healthcare.gov購買？是聯邦醫療保險（Medicare，即紅藍卡）、優勢計畫（Medicare Advantage），還是醫療補助（Medicaid，即白卡）？這些可能令人困惑，卻極為重要。不同類別的醫療保險受不同機構監管，因此適用不同的事前授權規則。

掌握保單的專屬術語。各健康保險公司對不同保險計畫的事先授權要求並不統一；仔細閱讀保單條款，確認保險公司是否遵循其規定，以及州政府與聯邦政府的相關法規。

2. 與醫療機構合作提出申訴

曾任職費城某住院復健醫院、長期代表患者與健康保險公司溝通的凱瑟琳·拉凡奇（Kathleen Lavanchy）建議，聯繫保險公司前，先致電醫療機構的醫療照護經理或負責事先授權申訴的專員。

尼克斯表示，醫療人員可成為你的「代言人」，他們精通所有專業術語。個人或其醫療機構人員可在申訴過程中要求進行「同儕審查」（peer-to-peer review），讓醫師能透過電話與保險公司的醫療專業人員討論你的個案。

3. 保留完整資料

許多醫院和醫師採用MyChart系統來整理醫療紀錄、檢驗報告及通訊內容，使其易於查閱；同樣地，患者也應完整保存所有保險申訴相關資料，包括通話紀錄、電子郵件、實體信件及應用程式內訊息。

尼克斯說，所有資料無論數位或紙本都應系統化整理以便查閱，自己便是因有紀錄證明保險公司曾提供矛盾資訊，成為她的「救命稻草」；建立完善的書面證據，每通電話、每封信函、每個姓名都需記錄。

非營利組織Special Needs Resource Project執行總監琳達·約根森（Linda Jorgensen）建議，面對理賠拒絕的患者務必完整保留所有書面副本，若無紙本憑證，等同未曾發生。約根森設計了可列印的免費表格，協助民眾與保險公司通話時記錄要點。她建議，在對話前先向保險代表索取「案件編號」及對方姓名。

4. 盡快行動

好消息是，多數拒保決定經申訴後皆被推翻。KFF今年1月發布的紅藍卡優勢計畫數據顯示，2019至2023年間近82%的事先授權拒付決定，經申訴後部分或全部被推翻。

但時間有限，歐記健保規定，多數醫療保險計畫僅給予六個月申訴期限。約根森提醒，切勿拖延，若需郵寄紙本申訴或佐證文件時更應如此；盡快提交申訴，至少在截止日前四周完成。為提升效率，部分民眾轉向AI協助撰寫客製化申訴信函。

5. 尋求人力資源部門協助

若透過雇主取得健康保險，醫療計畫很可能屬於「自費」（self-funded）或「自保」（self-insured）類型；代表雇主雖委託健康保險公司管理福利，但實際承擔醫療費用的是雇主。這點很重要，在「自費」計畫下，決定哪些項目納入保障範圍的權力在雇主。

例如當醫師建議你接受手術，而保險公司以「非醫療必需」為由拒絕事先授權時，若計畫屬「自費」，便可向公司人力資源部門提出申訴，因為實際承擔醫療費用的是雇主，而非保險公司；雖然無法保證雇主會同意支付，但至少值得一試。

6. 尋求官方或其他組織協助

許多州設有免費消費者援助計畫，可透過電話或電子郵件聯繫，協助提交申訴；他們能解釋保障的內容，若保險公司未遵守規定，亦可介入協調。

此外，某些非營利組織如患者權益基金會（Patient Advocate Foundation）亦可提供協助。該基金會網站提供申訴信撰寫指南，針對重症患者，其工作人員更可提供一對一協助。

7. 製造聲量

當病患與醫師在網路公開譴責保險公司時，拒付決定有時會被推翻。

聯繫立法者亦然，州法律規範特定類別的健康保險，而州立法者在政策制定層面，有權要求保險公司承擔責任；雖未必能保證成功，但仍值得一試。