紅藍卡優勢計畫出院護理 保險業常拒給付

根據紅藍卡優勢計畫(Medicare Advantage)規定，病患住院至少三天之後，若經醫師證明仍有接受專業護理(skilled nursing care)的醫療需求，可獲得入住專業護理機構(skilled nursing facility)短期給付。不過，衛生部督察長辦公室(Office of Inspector General)公布最新調查報告指出，聯合健保集團(UnitedHealth Group)、CVS健康(CVS Health)旗下的安泰(Aetna)、惠安納(Humana)等參加人數最多的大型保險公司，經常拒絕專業護理機構給付。

聯邦醫療服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)表示，努力保護紅藍卡民眾接受醫療照護的權利，將確保保險公司遵守承保規定。

華爾街日報11日報導，調查報告指出，絕大多數病患最初遭到保險公司拒絕給付時都沒有提出申訴，但有提出申訴的民眾後來則幾乎全都獲得給付。

根據調查報告，參加紅藍卡優勢計畫的病患出院後想要入住養老院接受專業護理，大型保險公司拒絕率約在13%，如果想要入住其他類型的機構接受照顧，拒絕率更高，以長期護理醫院(long-term-care hospitals)為例，拒絕率高達80%。

調查報告作者巴瑟羅米(Rosemary Bartholomew)指出，這項發現令人擔憂，因為某些病患有醫療需求，卻可能遭到拒絕。調查報告是以2024年6月數據為根據，範圍包括全國規模最大的19家紅藍卡優勢計畫保險公司。

保險公司長期主張，設立預先審查(preapproval，又稱事先授權)規定是為了確保病患不會得到沒必要或有害的照護。參加傳統型紅藍卡(traditional Medicare)的民眾通常則沒有類似的預先審查要求。

安泰保險發表聲明說，事先授權結合醫療合作夥伴提供的即時臨床訊息時，有助於提供安全、有效率且讓民眾負擔得起的照護。

衛生部督察長辦公室調查報告裡也檢視了保險公司如何透過外部包商處理預先審查申請；聯合健保集團旗下的NaviHealth對於入住護理機構拒絕率相對偏高，約有14%。

巴瑟羅米指出，申請遭拒的民眾當中只有18%提出申訴，幾乎所有申訴案件後來都獲得翻轉；申請遭拒但未提出申訴的民眾，通常則轉為使用其他成本較低的照護方式，例如居家健康護理。