AI審駁健保 恐成大選焦點

倘若家中長輩背痛多年，醫生建議硬膜外注射；但聯邦醫保(Medicare)卻以 AI 演算法拒絕給付。你能接受嗎？看似科幻的情節，卻在年初開始試辦 WISeR 的華盛頓、新澤西、俄亥俄、奧克拉荷馬、亞利桑納與德州等六州，成為現實隱憂。

5月20日，參院金融委員會民主黨領袖懷登(Ron Wyden)率20名同黨參議員，對WISeR提出國會審查案，試圖透過強制表決推翻此一措施。同天，聯邦眾議員德爾貝內(Suzan DelBene)與蘭茨曼(Greg Landsman)也提出平行議案，參眾兩院同步發起的突襲，將一個冷僻的政策縮寫，推上全國性的政治戰場。

WISeR全稱為「浪費與不當服務減量」(Wasteful and Inappropriate Service Reduction)，早在去年7月，由聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)主導下提出，旨在針對浪費風險較高的選擇性醫療服務，導入 AI 事前授權機制，扭轉過去Medicare「先醫療、後報銷」模式，所導致的過度醫療與詐領。

然而WISeR年初推出後，就引爆不少疑慮與爭議，例如初期線上平台建置不全、流程延宕，加重基層醫護負擔；又例如演算法「黑箱」引起的信任危機，以及AI與醫生判斷相左時，法律責任的模糊。

尤有甚者，該案包商的獲利，直接與「替政府省下多少預算」掛鉤，造成「拒付愈多、賺得愈多」的誘因結構，也引起強烈批判。此外也有人擔心，當有些病患因 AI卡關，而無法獲得正規治療，被迫轉向高成癮性的鴉片類藥物，反而引爆新一輪公衛危機。

持平而論，本案正反方都有不小的認知落差。首先，WISeR目前僅限於六州、為期六年，針對13類容易被濫用的醫療項目來試辦。其明文排除急診、住院，以及「延誤會造成重大風險」的項目。官方也強調：AI 只作為初篩機制，所有拒絕決定仍將由持照臨床人員把關，也沒有改變目前給付規則。從此角度來看，自然會覺得反對方小題大作，過於誇張。

但反對者恐懼的不是「現在範圍」，而是「未來方向」。當正方強調 WISeR 的「有限性」時，反方關注的是「可能性」。他們擔心導入AI預審制，將從制度層面改寫Medicare；擔心「真人終審」將在實務中被架空；擔心廠商「減少核准牟利」的誘因、不透明的算法，將穿透核付與審查機制；擔心眼前的局部試辦，將擴大到全美、更多的醫療項目。

政策有爭議，本應經過更廣泛的溝通。然而這次川普政府或急於求成，以不需徵求公眾意見的「行政公告」形式推動，反而引爆社會不信任，才遭到政府問責署(GAO)裁定應交付國會審查，替民主黨創造反攻契機。

不過民主黨在國會是少數，即使本案爭取到幾位共和黨議員倒戈，通過表決送到白宮，也將被川普否決。屆時要再翻盤，需要兩院各三分之二票數，勝算極低。此刻民主黨團發動奇襲，真正著眼的，仍是11月的期中選舉。

醫療健保本是民主黨主場，高齡選民更是高投票率的關鍵票倉。目前藉此爭議，民主黨已成功建構了「川普用 AI 砍長輩醫療，讓財團牟利」的敘事；屆時只要多浮現幾個「被健保AI阻擋延宕醫療」的悲情案例，就可能引燃一把燒向共和黨的怒火。

說到底，AI浪潮雖正席捲而來，但社會調適與建立信任都仍需時間。日前教宗也才敦促各國，對AI系統要「放慢並嚴格監管」；在公共服務場域，更須周延謹慎。