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研究:最高法院推翻墮胎權後 美國絕育比例突增

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封面故事/保費、福利比一比 搞懂紅藍卡

滿65歲就得參加Part A保險,如果晚了兩年參加,保費每年增加10%。圖為聯邦醫療保險手冊。(美聯社)
滿65歲就得參加Part A保險,如果晚了兩年參加,保費每年增加10%。圖為聯邦醫療保險手冊。(美聯社)

醫療支出在2021年已經占國內生產總值的18.3%(4.3兆):每人平均支出大約1萬2914元 (包括醫療輔助)。這個趨勢在未來只會增加,對一般家庭而言,是一個重大的負擔。難怪美國政府對胰島素及昂貴藥品的價格嚴格設限,給百姓一個喘息的機會。

分3大類 還有優勢計畫

本文把聯邦醫療保險(Medicare)的保費福利逐一列出,以供讀者參考。聯邦醫療保險可分為:

•Part A:住院照顧、居家照顧、養老院、臨終醫院等

•Part B:醫師、護理的門診、醫療器具如輪椅、助行架、疾病篩檢、預防針等

•Part D:藥物、疫苗

•還有一些醫療優勢計畫(Medical Advantage Plan) : 把 Part A、B,或 D合而為一,有時還加入了牙齒、眼睛保險。

•另一種補充保險(Medigap) :是對聯邦醫療保險中太高的自付額 (deductible ) 及共付額 (copayment) 向私人公司再買保險。到國外旅遊的朋友們也可購買補充保險,因為在大部分情況下,聯邦醫療保險不適用於美國境外。由於優勢保險及補助保險的條款及保費紛雜不一,不在本文討論範圍之內。

符合享有聯邦醫療保險Part A的條件是工作40季(10年)及65歲的美國公民;綠卡持有者也可享有此福利,但要連續在美國最少住滿五年。對工作記錄至少十年,則不用繳Part A 的保費( premium)。如果工作記錄在0-29季之間(在2024年之前),您也可以每月保費$505 購買 Part A ;工作記錄在39-39季時,每月保費為$278。 

Part A 65歲就得參保

一到65歲就得參加此保險,您如果晚了兩年參加Part A,您的保費每年增加10%(為期4年或兩倍)。

•2024年的住院照顧(inpatient care) 費用如下:

從第1天到第60天,病人用自付額1632元來支付即可。

從第61天到第90天,每天須繳408元。

從第91天到第150天 ( 又叫保命天數 Reserve Days,因為每人一生只能享有60天的保命天數,要省著用,因為在美國住院實在太貴了),每天須繳816元 (不包括電視及電話),其他費用由醫療保險支付。

如果您用完了保命天數仍然沒起色,您就得付全額。如果一年內多次住院,Part A有一個保險福利期(Benefit period) 的概念:

X君中風,福利期開始於中風住院當天(比如1月5日),住院10天後痊癒(1月15日),一直到痊癒後的第60天(3月15日)中風一直都沒再犯。1月5日到3月15日就算作一個福利期。

X君於4月10日又中風住院治療,65天後(6月15日)才痊癒,第二個福利期從4月10日到8月中旬(痊癒後再加60天)。第一次X君的住院費只要1632元,因為只住院10天,住院費由自付額1632元支出即可。第二次中風住院65天,超出了第一階段的60天,所以最後5天的住院費,有5天的共付額 (每天408元),總計要支付2040元。

讀者注意, 因為有二個福利期,所以要付兩個自付額3264元 (1632元x2) ,Part A項目下的住院成本共計5304 元(2040元+3264元)。

•精神病照顧( Psychiatric health care ) 的費用與以上住院照顧相同,並且可選擇住進普通醫院或精神科醫院(psychiatric hospital )。Part A規定一個病人一生住在精神醫院不得超過190天。

•養老院(Nursing home 或 Skilled nursing facility ) 要通過三天住院(3-day hospital stay ) 由醫師核準後才能入住。第1到第20天免費;第21天到第100天每天須繳204元,其他的費用由醫療保險付責。第100天之後,如果治療沒起色,您得負擔全部的成本。

一個病人一年內可購買多次的福利期,重新啓動另一個100天的保險福利期。但入住養老院的條件是:在五個功能中,自己不能操作三個或以上的耆老才能入住。自己付費入住是很昂貴的。一般美國人是把房子產權、社安金、退休金在扣除喪葬費及少許零用金後,統統交給州政府後養老至終。

•居家照顧( Home health care ) 病患家屬只須付「健保核準」的醫療器具成本的20%,其餘全由醫療保險買單。醫療器具包括病床、輪椅、血糖測量器等。

•安寧療護(Hospice care ) 著重於止痛,控制病情帶來的痛苦,基本上是放棄治療。每種處方藥,病人付費不超過5元。健保支付95%的喘息照顧(respite care):給照顧病人的人一個喘息的機會,另顧別人來照顧病人。家屬每天只付5%的喘息照顧成本(但總數不超過1632元)。注意:安寧療護不付臨床試驗藥或插管等項目的高昂成本,因為安寧療護著重於減少病痛,不是治療。

•血液(blood) : 病人家屬只付第一個3品脫(pint) 的血液成本,其餘的由醫療照顧買單。

Part B 2024年漲保費

Part B是我們最常使用的健保項目,每年體檢、看病都需要它。如果參加 Part B晚了兩年,保費將增加為20%(每年10%),以2023年為例,保費將為 164.9元 (2023 保費)x 1.2=197.9元 。2024年Part B的保費隨著您的所得上升而調高。

如果您的單身所得(S) 在10萬3000或以下,夫妻聯合所得(C)在20萬6000之下,您的保費將是174.7元。所得愈高,每月保費就愈貴,如下所列:

S=(10萬3001- 2萬9000)或

C=(20萬6001-25萬8000)

保費= 244.00元

S=(12萬9001元-16萬1000元)或

C=(25萬8001元-32萬2000元)

保費=349.40元

S=(16萬1001元-19萬3000元)或

C=(32萬2001元-38萬6000元)

保費=454.20元

S=(19萬3001元或以上)或

C= (38萬6001元或以上)

保費=559元

•Part B 除了每月的保費之外,還有自付額(deductible:您要先用完這額度,然後才能享用健保)。

2023年自付額為226元,2024年將上漲到240元。在滿足自付額後,您只須要付超出240元份額的20%,醫療保險付80%。基本上您要付的20%通常會由第二層保險公司(secondary insurance 如藍盾-藍十字)來支付。假如您去醫師診所看病,醫療保險核準的帳單為340元。您的自付額為240元,超出的部份為100元(340元-240元);醫療保險付80元 (100元x 0.8);您付20元(100元x0.2)。

假設您的第二層保險公司付20元中的80%即16元(20元x0.8),您只須付4元。在同一年中,您再去診所看病,已經沒有自付額240元的問題了。

但並非所有的醫師或專家都會接受醫療保險核準的金額,不管醫師同不同意,醫療保險有另一套算法,茲舉例如下。如果X醫師「接受」了醫療保險所核準的1000元的數額,根據80-20分帳,醫療保險付800元,家屬付200元。相反地,如果Y醫師不接受這1000元的數額,則醫療保險把核準額(approved amount)下調到95%,即950元(1000元x0.95)。然後再用80-20分帳:醫療保險分擔950元x0.8=760元,病人分擔950元x0.2=190元。但是病人要額外自付15%(950元x0.15 = 142.5元),加上原先80-20的份額190元,共計付了332.5元。Y醫師共計有得了760元+190元+142.5元 =1092.5元,這筆1092.5元在看完病後,病人要當場繳納給診所,醫療保險再退還760元給病人。

•臨床實驗室服務:化驗及接種等服務全屬免費。

•醫院門診照顧(Outpatient hospital care):病患必須負責醫療保險核準數額的20%給醫院的醫師或專家,以及負責一些共付額,但基本上總數不超過1632元。

•住院照顧(Inpatient hospital care):病患如果在醫院看醫師(而不是在醫師診所),病患必須負責醫療保險核準額的20%給醫院的醫師或專家,有時還須付共保額給醫院。所以在同樣的醫療水平下,到診所看醫師比到醫院看醫師來得划算,因為不用付錢給診所。

•精神病患門診照顧(Outpatient mental health care) : 憂鬱症檢查免費、患者負責醫療保險核準的20%的費用,外加付給醫院的額外費用。

•精神病患局部住院照顧:在滿足Part B的自付額部份(240元)後,病患須付醫療保險核準額的20%給精神科醫師或專家,住院期間每天都有共付額。

Part D 針對藥物保險

Part D是聯邦醫療針對藥物的保險方案,它對晚投保者也有處罰的機制:每晚一個月參加Part D保險,保費增加的幅度為平均基本保費(Base Beneficiary Premium )的1%。平均基本保費一般而言是偏低的,因為它的增漲幅度被控制在6%左右,並非真正的保費。因為每個Part D計劃包括的福利不一樣,所以保費也不同。2024年的平均基本保費為34.7元(月費)。如果您拖延了14個月才參加,您的月費將增加4.86元(34.7元x0.14)。據估計,明年的藥物平均保費大約為55.5元,加上罰金4.86元共計60.36元,讀者宜及早投保。

單身所得在1萬0300元或夫妻所得在2萬0600元以上的,須要繳額外的份額:每月多繳 12.9元~81.0元,視您的所得而定。您的Part D保費隨著公司的規則及福利而不同,且會年年會上升。您的成本及藥物價格,隨著不同的四個階段而變,今列之於下。

1. 自付額階段( Deductible Stage) :2024 年的自付額增加到545元。在年藥物支出額少於等於545元時,您須付100%的價錢,沒有任何保險折扣。但不是每一個Part D計畫(保險公司)都有自付額,如果您的保險公司沒有自付額,他們會用其他的辦法來收取保費。

2. 初始覆蓋階段(Initial Coverage Stage) : 您的藥物支出的門檻值由2023年的4660元上升到2024年的5030元。此階段內您必須支付品牌藥品( brand-name drug )價格的25%,您的藥物保險公司支付75%。注意5030元這個門檻值,每年都會上升。

3. 覆蓋缺口階段(Coverage Gap Stage):又稱油炸圈餅覆蓋階段(Donut Coverage Stage ) :在此階段您的藥物支出的門檻值上限從2023年的7400元上升到2024年的8000元,您就進入了名聞遐邇的「油炸圈餅」的洞中。注意這8000元是您從口袋中( out of pocket )直接拿出來付的錢;這8000元相當於所有藥物毛支出(包括藥廠折扣其他的輔助)的1萬2447元。

2020年以前,如果病人的醫藥花費總額落在此洞中(保險公司不願意保此高價藥),病人很難付得起這樣高昂的處方藥價格。在2020年時,聯邦醫療保險基本上已經堵住了這圈口:品牌藥製造廠提供了70%的折扣;受益人負責品牌藥價格的25%;保險公司負責價格的5%。對於普通藥(generic drug),保險公司負責普通藥價格75%;受益人負責25%。

4. 災難性階段( Catastrophic Coverage Stage ):當您的藥物支出毛額大於1萬2447元(或直接費用 8000元)時,您就進入了災難性階段。在2023年,病人家屬必須付品牌藥價的5%(共付額)。2024年將取消這共付額。因此在2024年,您如果進入此災難性階段,您就不用再為品牌藥的價錢擔心,保險公司會付100%的藥價。

藥物對重病患者的財務影響甚大,2022年的「反通膨法案」的主要目的是用它來降低醫療保險Part D的成本,因此對某種關鍵性藥物的價格要加以控制。譬如把胰島素的價格控制在一個月份35元。其他的反通膨措施包括:成人疫苗免費;如果藥廠品牌藥的價格上升幅度大於通膨,超出的部份必須退給聯邦政府;降低低收入家庭參加Part D的資格與擴大對他們的輔助;取消病人在災難性階段中的5%共付額,都是未來的趨勢,與退休族息息相關,千萬不可忽視。

聯邦醫療保險 保費 福利

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