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華府放晴 拜登夫婦、賀錦麗夫婦到達就職典禮現場

美國醫療保險的三大類別

多數職場團保是員工福利,但員工仍要分攤一些費用。(美聯社)
多數職場團保是員工福利,但員工仍要分攤一些費用。(美聯社)

不論用國內生產總值(GDP)或聯合國定義的人類發展指數(HDI)衡量,美國都是不折不扣的先進國家,醫療保險制度卻與多數先進國家不同,至今還未提供全民健保。人們取得醫療保險主要有三大管道:一是參加職場團保;二是政府提供;三是自行透過健保交易市集(Health Insurance Exchanges / Marketplaces)向私人保險公司購買,或多或少都要分擔費用。

截至2017年為止,美國醫療保險最普遍的來源是:1、參加職場團體保險;2、政府提供的保險,主要包括「醫療補助」(Medicaid,俗稱白卡)、「醫療照顧」(Medicare,俗稱紅藍卡);3、自行選購私人保險則依循《平價健保法案》(Patient Protection and Affordable Care Act ,簡稱 ACA)。人們把此稱為歐記健保。雇主補助的團體保險以及自行選購保險,都是由私營保險公司提供,有多種選擇;政府保險則有標準內容。

歐記健保   新型醫療保險

美國不僅沒有全民健保,而且醫療成本偏高。根據世界衛生組織(WHO)資料,2011年全美醫療總支出佔國內生產總值18%,居世界之冠。民調公司蓋洛普(Gallup) 2008年開始調查全美醫療保險情況,發現缺乏醫療保險會導致死亡率上升,哈佛醫學院與劍橋健康聯盟合作的研究顯示,每年近 4萬5000人死亡與缺乏醫療保險有關。此外,無醫保的在職人士比有保險的在職人士死亡風險高 45%。

正因醫療費太高已危及生命,前總統歐巴馬(Barack Obama)推動改革,2010年3月23日簽署《平價健保法案》(俗稱歐巴馬健保法案,Obamacare),2014年正式生效。最引人注目的是,它強制要求所有居民購買醫療保險,無保險者需繳罰款,而且對保險公司有種種規範,其他內容還包括降低政府保險的資格門檻等等。

根據新法案,政府2013年啟用健保交易市集,每年特定時間開放人們透過市集註冊申購隔年的醫療保險。根據蓋洛普調查,未實施歐巴馬健保法案前,全美成人無醫保比例在 2013年達高峰18%。法案實施後,2016年第三季降至 10.9%。白宮數據則是,由2010年16%降至2016年8.9% 。

未投保率下降。約2000萬人因法案通過而獲得醫療保險,十分之一的人首次有保險,主要是因為法規種種細則,包括:禁止保險公司對已患病者拒保和縮減福利,消除保險範圍限制並對基本福利自付費用設限,將政府醫療補助(Medicaid)適用範圍擴大到收入低於聯邦貧困線133%的所有成年人,建立州和聯邦健保交易市集以利個人和小型企業購買可負擔保險,讓2014年新法案實施前患病的未投保人士得到保險,要求保險公司揭露保險重點以便民眾理解。

但是,未投保率下降的成效2017起生變。致力推動高品質健保的私人基金會Commonwealth Fund調查發現,政府未持續改善法案、未用心宣導、縮短交易市集每年的開放註冊期等,導致一些人沒有依規定選購醫療保險。2017年,美國工作年齡層(19至 64歲)未投保率達15.5%,遠高於前一年的12.6%。未延期醫療補助(Medicaid)的人當中,未保險率更增至21.9%。

醫療費負擔得起。這主要歸功於:創建「保費抵減稅額」( tax credit),讓手頭緊的人支付較少保費,要求保險公司在力保護理品質的花費少於廣告行銷費時要提供回扣給保險人,取消疾病預防服務如疫苗接種、避孕等的自付費,逐步淘汰配藥費用的保險缺口以減少配藥自費負擔,由醫生和其他醫保提供者組成責任組織以確保醫療補助保險(Medicare)患者得到低成本優質服務,要求Medicare Advantage計畫將Medicare至少85%收入用於護理並逐步淘汰掛號手續費。

提高醫療品質和責任感。對政府醫療補助保險的合作醫院提供激勵,提升醫護品質。但是,醫療諮詢網站Helthline.com彙總以下缺點:1、有些人保費反而增加。保險公司依法不得拒絕任何人投保,所以擴大福利涵蓋面、並照顧已有疾病的人,使得所增成本轉嫁,許多本來就有保險的人保費不降反升。

不買保險面臨罰款。法案原本規定,如果不買保險將被課罰金,但從2019報稅年度開始取消聯邦罰款,部分州還保留。有些人覺得強制買保險很麻煩。

稅收增加。為支應法案實施而衍生相關新稅收名目包括醫療器械和藥品銷售稅,使高收入族群稅收增加,等於由富人補貼窮人獲得保險。有些經濟學家認為,長遠來看,歐巴馬法案將有助於減少赤字,對大家都好。

買保險過程棘手。政府官網已逐步改善,但仍有許多消費者抱怨,選購保險的過程很麻煩,而且每年開放註冊的時間縮短(2020年是11月1日至12月15日),更添不便。有些醫院和公共衛生機構出面協助註冊投保。

政府醫保  弱勢群體福利

如果符合特定資格,可選用政府提供的醫療保險,負擔較低,改革法案通過後,更加受惠。與最多人息息相關的是「醫療補助」和「聯邦醫療保險」,雖由政府提供,但並不是免費的,保險人要支付一些費用。

聯邦醫療照顧(Medicare)由聯邦政府提供,適用對象包括屆滿65歲的長者、未滿65歲但有長期殘障的人士、以及有末期腎病 (ESRD) 或肌萎縮性脊髓側索硬化症 (ALS,俗稱漸凍症)的任何年齡人士。申請者必須是美國公民或永久居民,而且申請者本人或配偶已向國家繳納醫療保險稅(Medicare Tax)滿10年(40個季度)。這類保險由聯邦政府統一管理,授權各州實施。合法移民美國滿五年,但未工作或交納醫療保險稅滿十年的年長者,可自費購買。

聯邦醫療保險分為四部分:A:住院保險:政府為保險受益人支付大部分住院費用,病人需自付少部分費用;另包括出院後的專業護理和康復治療費用。B:補充醫療保險:政府為受益人支付80%診療費。C:醫療保險優惠計劃:由政府特許的保險公司為受益人設計額外的醫療服務。D:處方藥計畫:受益人可低價購買處方藥。

其中,只有A部分是強制性,一旦註冊聯邦醫療保險就一定涵蓋A部分,而且只要符合資格就不必繳保費。所有雇主和雇員每年須繳納工資收入的1.45%工薪稅(Medicare tax),支持政府這項保險。B、C、D部分屬於自願性,可自行決定是否參加,每月須額外繳保費。

屆滿 65 歲如果開始領取社安金,便自動註冊聯邦醫療保險。假如暫時不領社安金,就要在滿65歲之前自己申請,務必要注意申請截止日(根據出生日期推算)。

低收入醫療補助(Medicaid)由聯邦政府和州政府合作,對象是低收入人士,符合標準的美國公民和合法移民可申請。假如在美國有不錯收入,年老時恐無法申請Medicaid,只能申請Medicare。

Medicaid主要由州政府出資,聯邦政府協助。在聯邦指導下,各州政府制定並實施該州計劃,諸如設定貧困線和資產標準以確定申請資格、保險範圍、醫療費用報銷標準等。州政府每年都要追蹤審核參保人的收入和資產狀況,檢視資格。各州各有Medicaid項目,可到Medicaid.com查詢。費用依所在州而定,有些人可免除大多數自付費用。

如果屆滿65歲使用聯邦醫療保險(紅藍卡)卻無力負擔自付費用,可同時申請醫療補助保險(白卡)。移民通常要等五年才有資格獲得醫療輔助保險,等待期內,老人家需自行購買私營機構保險。

職場醫保  商業公司運營

職場團體保險(job-based insurance)是商業保險公司。非營利保險顧問機構Kaiser Family Foundation和健保研究機構Health Research and Educational Trust調查顯示,全美60%雇主提供醫保福利,為員工加入團體保險並分攤部分保費,推估約有1億6200萬人使用職場團體保險,占所有投保人口最大比重。

多數職場團保是員工福利,但員工仍要分攤一些費用,雇主不會強制參加。身為員工,如果不滿意公司選擇的保險,可放棄團保而自行到健保交易市集註冊選購合適的私人保險,但將連帶失去雇主的補貼,而且可能沒資格使用「保費抵減稅額」。

聯邦醫療照顧適用對象包括65歲以上及殘疾人士。(美聯社)
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歐記健保要求所有居民購買醫療保險,無保險者需繳罰款。(美聯社)
歐記健保要求所有居民購買醫療保險,無保險者需繳罰款。(美聯社)
移民通常要等五年才有資格獲得醫療輔助保險。(美聯社)
移民通常要等五年才有資格獲得醫療輔助保險。(美聯社)
歐記健保的投保率自2017起開始下降。(美聯社)
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