疑打針缺失新北診所爆C肝群聚11人感染 鄰近藥局曝內情:早晚會出事
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台灣出現急性病毒性C型肝炎群聚事件,11名急性C肝病例曾於新北市板橋「安泰淞鶴診所」接受注射針劑,比對病毒核酸序列高度相似,研判存在共同感染源;疾管署會同新北市衛生局查出該診所涉及9大缺失,諸多環節未落實安全注射及感染管制措施,目前擴大召回1118人抽血檢驗,疾管署預估陽性率約5%至10。
診所:絕未用同一個針頭
新北市衛生局8月27日依傳染病防治法,暫停該診所注射相關業務並裁罰30萬元(台幣,下同),前天再勒令診所停止所有業務。新北地檢署不排除朝過失傷害罪嫌偵辦,該診所昨天大門深鎖,僅在一樓外牆張貼暫停業務公告。
新北衛生局轉述,安泰淞鶴診所負責人孫浩陽表示,雖然診所作業有些「小缺失」,但不至於是感染主因,絕未在不同病人身上施打同一個針頭。據指出,該診所兩年前易主由孫浩陽接手,診所內還有1名護士、1名行政人員,及兩名兼診醫師。安泰淞鶴診所並非首度出包,今年曾因管制藥品管理缺失,被新北市衛生局開罰6萬。
疾管署:未落實無菌操作
疾管署長羅一鈞昨說,初步了解,該診所並無共用針頭,但未落實無菌操作SOP;疾管署也回溯通知去年7月起曾至該診所接受注射行為的民眾,安排檢驗追蹤治療。
疾管署防疫醫師李彥儀表示,8月12日接獲2名急性C肝確診病例通報,患者為同一家人,分別是70多歲與50多歲的母子,因黃疸、食欲不振、血便等狀況,住院收治,13日即申請病毒親緣性比對,17日確認都曾至診所打過營養針,研判為醫源性急性C肝群聚。調查期間,另一位40多歲女性家人也就醫,24日確診。
疾管署進一步針對114年至115年新北市全市150名急性C肝確診病例,擴大比對健保就醫紀錄及病歷,發現另有8人具有該診所注射暴露史,累計11人,包括一家3名患者,為7男4女,介於40多歲至70多歲,發病日落在今年1月29日至8月18日。
進一步檢驗,9人病毒核酸序列相似度達99.7%至100,高度同源;另外2人,1人無剩餘血清、1人PCR陰性。羅1鈞表示,除了有一位尚未連繫上,其餘9位皆狀況良好。
疾管署8月20日與新北市衛生局無預警實地查核該診所,再由感染管制專家同行複查,均發現診所未落實安全注射流程,包括接觸病人前後未落實手部衛生;藥品準備區可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上(包含點滴),重複使用取藥等9大缺失。羅一鈞說,目前1名護理師、1名行政人員已接受採檢,3名醫師拒採檢,但研判應不是醫師或護理師直接傳染給病人,感染途徑仍以注射為主。
新北市衛生局回溯建立自去年7月1日起曾至該診所接受針劑注射者名冊約1118人,將通知民眾至衛生所抽血檢驗;今年4至8月接受注射者,6個月後還須再追蹤抽血。
附近一家藥局藥師透露,病人只要哪裡痠痛,醫師就建議打針,但該診所長期使用空針省成本,大家都議論,「早晚會出事」。
目前確認11名急性C肝病例曾在該診所接受注射,病毒核酸序列高度相似,研判存在共同感染源;其中9人序列相似度達99.7%至100,屬高度同源。 查核發現診所未落實手部衛生、無菌操作與安全注射流程,還有針頭留置藥瓶橡皮塞、重複取藥等9大缺失,雖未證實共用針頭,但已足以造成醫源性感染風險。 衛生局已回溯自去年7月1日起約1118名曾接受針劑注射者,通知到衛生所抽血檢驗;今年4至8月注射者還要6個月後再追蹤,疾管署估陽性率約5%至10%。精華 FAQ
