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加州健保換新約 影響近200萬人 4保險公司將失Medi-Cal合約

加州計畫已久的保險公司重組,可能帶來短期痛苦,過程影響近200萬加州居民、可能需要轉換健保計畫。但是,加州衛生保健服務部門強調,在過渡時期,會員醫療網絡與持續性將是首要任務。(圖取自加州衛生保健服務部門官網)
加州計畫已久的保險公司重組,可能帶來短期痛苦,過程影響近200萬加州居民、可能需要轉換健保計畫。但是,加州衛生保健服務部門強調,在過渡時期,會員醫療網絡與持續性將是首要任務。(圖取自加州衛生保健服務部門官網)

加州政府採取新保險政策、改善加州健保補助計畫(Medicaid)。但因要求醫療計畫重新進行合約競標,合約將被修改,需要保險公司提供新福利並滿足更嚴格的護理基準,過程中將影響近200萬加州居民、可能需要轉換健保計畫。

加州計畫已久的保險公司重組,可能帶來短期痛苦。根據8月下旬公布的初步招標結果,包括Health Net及Blue Shield of California在內的四家管理式醫療保險公司,將有超過一年時間失去Medi-Cal合約。若結果成立,部分在Alpine、El Dorado縣、洛杉磯、聖地牙哥、沙加緬度、肯恩縣(Kern County)等地被保人,將不得不改變健保計畫與看診醫生。

斯特姆(John Sturm)是聖地牙哥縣最大Medi-Cal計畫合約32萬5000名受保成員之一,對於原有健保計畫可能失去合約,感到震驚。他未知自己將可維持看診哪些醫師?需多長時間才可轉換計畫?

不過,加州健保計畫選擇並非堅持不變。未得標的保險公司,將對競爭對手與州政府進行申訴,由於每年合約價值數十億元,向營運Medi-Cal的加州衛生保健服務部門(Department of Health Care Services)申訴失敗的保險公司,可能將告上法庭。這個情況將導致最後決定推遲數個月或數年。州府衛生部門希望新合約覆蓋範圍,可自2024年1月1日開始。

州府官員希望在今年剩餘時間與2023年全年,確保所選擇的健保計畫能做好工作,其中包括有足夠覆蓋範圍,提供被保人儘量減少醫療照護中斷。

加州衛生保健服務部門主任巴斯(Michelle Baass)表示,在過渡時期,會員醫療網絡與持續性將是最優先,有專門團隊將在轉換過度與連續性保險內容,與健保計畫合作。她指出,被保人享有連續照護權利,例如,若被保會員過去12個月內正在接受醫生照護,若滿足某些條件,被保人有權繼續看診醫師長達12個月。

競爭性招標過程,是為解決有關監控低於標準的健保計畫投訴問題。共有八家商業保險公司競標21個縣的Medi-Cal業務,被要求提交大量文件,詳細說明營運,包括過去的業績、供應商網絡範圍、是否可滿足新且更嚴格的合約條款。新合約目標提供質量、醫療保險公平性與透明度條款,並加強對醫療計畫經常外包病患照護的責任。

醫療保險 健保 加州

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