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台25人誤打BNT疫苗原液 1人打6人份「恐像被飛機撞」

BNT疫苗瓶身清楚寫著「每瓶0.45ml,稀釋後…」字樣,恩主公醫院護理師一時不察,直接施打未經稀釋的原液。(記者曾吉松/攝影)
BNT疫苗瓶身清楚寫著「每瓶0.45ml,稀釋後…」字樣,恩主公醫院護理師一時不察,直接施打未經稀釋的原液。(記者曾吉松/攝影)

新北市三峽恩主公醫院社區接種站爆出全國首例沒稀釋疫苗原液就施打的事件,25人施打未經稀釋的BNT疫苗原液,院長吳志雄坦承因藥師跟護理師交班不夠仔細,加上瓶蓋脫落讓護理人員誤認為已經稀釋,把6人份的量施打在1人身上。

恩主公醫院停打一周懲處

中央流行疫情指揮中心與新北衛生局對此事件都感到震驚,指揮中心估計,疫苗濃度為正常值的4倍,發言人莊人祥表示,個案至少追蹤關懷一周,接受基本血液檢驗,由專家評估身體狀況,請衛生局協助醫院與民眾處理醫療賠償。新北市衛生局對恩主公醫院做出停打一周的懲處。

吳志雄解釋,前天上午在鶯歌永福接種站時,藥師跟護理師交班時只說這25瓶要先打,未提醒要稀釋,率先施打的25瓶疫苗是散裝疫苗,疑裝在袋子裡碰撞下,部分瓶蓋脫落,護理人員誤認已稀釋,施打完清點數量才發現有異,立即向新北市衛生局通報。

BNT疫苗瓶身清楚寫著「每瓶0.45ml,稀釋後…」字樣,恩主公醫院護理師一時不...
BNT疫苗瓶身清楚寫著「每瓶0.45ml,稀釋後…」字樣,恩主公醫院護理師一時不察,直接施打未經稀釋的原液。圖為帶著蓋子的原液。(記者潘俊宏/攝影)

打4倍濃度將追蹤1個月

被誤打者介於18到65歲,11位男性、14位女性,其中1人有心臟病史。有5人不願到醫院檢查,11人檢查後回家,9人檢查後住院,25人後續將追蹤1個月。

吳志雄昨率團隊向大眾鞠躬致歉,他坦言中間有很多一連串錯誤才會釀出問題,會做深刻檢討,包括溝通、流程等都會省思,未來當疫苗到現場後,包括場控、藥師與護理師都要逐一比對簽名才能注射。

指揮中心緊急上傳操作程序

莊人祥表示,每瓶BNT疫苗含0.45毫升冷凍濃縮原液,醫護人員抽出0.3毫升,約2/3。原本0.45毫升冷凍濃縮原液,需以1.8毫升生理食鹽水稀釋,每瓶可打6劑;如依此推估,這25人接種BNT疫苗應是正常值的4倍濃度。為避免發生類似錯誤,指揮中心昨天一早才緊急上傳「BNT疫苗使用操作程序」影片供醫護參考。

對於這件超量接種事件,中國附醫感染管制中心副院長黃高彬表示,有人以「像被車撞一般」形容打過莫德納疫苗的感覺,這次打了高濃度的BNT疫苗,恐怕「像被飛機或火車撞」,建議25人住院觀察至少一周,後續第二劑建議接種AZ疫苗,以策安全。

中華民國心臟基金會執行長侯嘉殷表示,年輕族群接種莫德納、BNT等疫苗後較容易引發心肌炎,且第二劑後風險更高;這次濃度偏高,在接種後48至72小時,應該嚴密觀察是否出現過敏反應或疫苗急性症狀,以及併發心肌炎。

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