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觀察站/從普悠瑪到太魯閣…誰讓起司洞串成致命傷?

太魯閣號慘劇,再次撞出台鐵長期被詬病的管理問題。(記者黃義書/攝影)
太魯閣號慘劇,再次撞出台鐵長期被詬病的管理問題。(記者黃義書/攝影)

台鐵太魯閣號撞車事故,造成50死、上百人受傷的慘禍。如果,肇事包商謹守工安規範;如果,台鐵確實監督安全施工;如果,政府早已痛下決心改善台鐵沉痾…,結果,會不會不一樣?

2018年10月21日的普悠瑪事故造成18人死亡,行政院事後公布調查結果認為,該次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常,湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生的當下能夠有效處置,事故就不會發生。

這是國際間重大運輸事故調查分析常用的起司理論(Swiss Cheese Model)。所謂「起司理論」,是指起司發酵過程會產生許多孔洞,把多片起司疊在一起,因每片起司孔洞位置不同,光線難以穿透;但若每片起司孔洞都「巧合地」在同一個位置上,就可直接穿透過去。

普悠瑪事故行政調查小組根據「起司理論」認為,「只要當時任一環節能有效處置,事故就不會發生」。然而,釀生事故的原因,當真只是「致命的巧合」?

太魯閣號撞車事故發生後,大家驚覺施工廠商竟毫無工地安全意識,台鐵有無監督不周也成眾矢之的,更讓家屬氣憤無言的是,每次政府都表示會徹底檢討,悲劇卻一再重演,甚至傷亡更加慘重,也難怪罹難者家屬要對蔡總統哭吼:「妳每次都聽到了、不改進!」

無視公共安全的工程惡習、台鐵長期被詬病的管理問題,再加上政府欠缺大力改革的決心,讓每片起司都有個大洞,這已不是造成意外的「個別性的巧合」,而是習焉不察的「系統性的失靈」!

前事不忘,後事之師。但有口無心的「檢討、檢討、再檢討」,似乎已成政府處理重大事故SOP(標準作業流程)。若不能全面導入安全觀念,確保各個環節安全,則片片都有洞的起司,擋得住下一次人民的撕心裂肺?

台鐵 太魯閣號

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