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不能全怪司機超速 普悠瑪18死 肇因台鐵制度殺人

運安會羅列出50項可能肇因跟風險因素,定調是多重肇因導致翻車。(本報資料照片)
運安會羅列出50項可能肇因跟風險因素,定調是多重肇因導致翻車。(本報資料照片)

台鐵普悠瑪翻覆事故明天將屆兩周年,國家運輸安全調查委員會昨發布最終事故調查報告。根據報告,儘管四大鐵證顯示翻覆前列車時速飆至140公里,但運安會強調「不能全怪司機超速」,運安會羅列50項可能肇因跟風險因素,定調是多重肇因導致翻車;該案主任調查官林沛達甚至說「更多問題應在台鐵本身制度上。」

運安會也提出27項建議改善事項,台鐵就占了18項,台鐵須在90天內回覆,向行政院提出報告。值得注意的是,原廠日商住友商事株式會社也被運安會點名有五項缺失改善建議,包括強化原廠手冊內容管理等,可能有助後續台鐵相關求償。

日商也遭點名有五項缺失

前年10月21日,台鐵普悠瑪號在宜蘭新馬站附近翻覆,釀18死、291人輕重傷。運安會調查發現,可能肇因跟風險因素高達50項,包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因,台鐵未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序作業依循,也未能提供司機、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,還有未落實已訂定規範的管理,導致自動列車防護系統(ATP)被違規隔離及列車超速。

林沛達說,從列車監視控制系統(TCMS)馬達上速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾斜裝置(TC)內轉速器,都證實翻覆前列車時速達140公里,另行車記錄器影像資料也顯示翻車前列車確實超速。

但「超速不能完全歸咎司機,更多問題應該在台鐵本身制度上。」透過車內對話,林沛達還原當天下午4時49分19秒到26秒前,司機員尤振仲一直在忙於排除空壓機故障,未注意到20秒時已超速。運安會主委楊宏智補充,駕駛室所有按鈕位置使用環境,還有語音對話時間點,發現靠近新馬站時司機員跟檢查員對話很密集,尤振仲忙於回應行控中心檢查員回話,確實很容易手忙腳亂。

台灣鐵道暨國土規畫學會呼籲交通部,經歷這麼多次重大事故,顯示台鐵本身已不夠能力控管,預防事故的重點在於人而非設備,應由中央出面展現鐵道運輸專業管理能力。

運安會主委楊宏智19日主持說明台鐵普悠瑪翻覆事故最終調查報告。(記者余承翰/攝影...
運安會主委楊宏智19日主持說明台鐵普悠瑪翻覆事故最終調查報告。(記者余承翰/攝影)

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