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因病而貧 健保給付標準嚴苛 自費藥拖垮癌友家庭

健保署9月新增給付46項達文西機械手臂輔助手術,給付金額從台幣3萬元至12萬元,但患者仍須自付十幾萬耗材費用。圖為新光醫院泌尿外科以達文西機械手臂執行攝護腺切除術。(圖/新光醫院提供)
健保署9月新增給付46項達文西機械手臂輔助手術,給付金額從台幣3萬元至12萬元,但患者仍須自付十幾萬耗材費用。圖為新光醫院泌尿外科以達文西機械手臂執行攝護腺切除術。(圖/新光醫院提供)

手術、住院,自費項目已成常態,臨床醫師分析,這與健保給付速度遲緩有關,不管是新藥、手術特材,均得拖上好幾年,才能納入健保,且給付標準往往過於嚴苛,以致患者只能選擇自費。前健保局總經理張鴻仁則認為,政府不敢碰觸調高健保費等敏感議題,但總額預算就這麼多,限縮給付成為必然,醫院衝自費市場,一點都不令人意外。

健保署前副署長李丞華於2022年7月健保會上表示,在整體醫療支出中,當年度民眾自付醫療費用占比來到38%,回到健保開辦前一年狀況,健保彷彿走回近30年前的原點。

「在全民健保實施的前15年,很少聽說什麼自費項目。」張鴻仁說,當時健保包山包海,但健保總額預算制度實施後,這樣局面已不復見。新藥新科技發展,增加醫療費用,但政府不想調高健保費,但總額預算就那麼多,於是「健保勞保化」,如同回到30年前的勞保就醫時代,健保只能提供基礎服務,而醫院想要提高營收,就必須靠自費項目。

「台灣癌症病友自費醫療占比,快回到健保開辦前的比率。」台灣癌症基金會執行長、林口長庚醫院血液腫瘤科系主任張文震表示,門診病人自費用藥比率高達6成,有些病人一進診間,就先表態「可以負擔自費用藥」,擔心醫師為了幫患者省錢,而不敢建議使用自費藥物。

張文震表示,癌症藥物健保給付嚴格,臨床觀察,近九成癌症患者無法獲標靶藥物健保給付,9成3肺癌患者無法獲准使用健保給付的標靶藥物,為求續命,如果經濟能力許可,只好自費用抗癌新藥,但藥費驚人,部分家庭出現「因病而貧」困境。

近60歲的陳媽媽於2020年確診晚期肺癌,在確定基因型態後,在醫師建議下,自費用藥,目前狀況雖穩定,但連續四年「燒錢」,幾乎拖垮家庭經濟,一度考慮賣房,讓她相當自責。2023年前,健保尚未給付此標靶藥物,2024年雖納入給付,但她不符合「化療無效才給付」條件,仍須自費購藥,算算罹癌後,自費金額超過六百萬元。

民進黨不分區立委、癌症希望基金會前董事長王正旭分析,癌症患者自費負擔沉重,主因在於癌症新藥昂貴,而健保給付癌症新藥速度遲緩,即使給付,也可能設下嚴格標準,讓等待已久的癌友空歡喜一場,為了活下去,可能賣房來籌藥費。

王正旭表示,政府積極規畫百億癌症基金,應可加速癌藥納入健保時間,另期盼健保著手規畫「健保商保協作」的第二層健康險,減輕民眾就醫負擔。

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