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太魯閣號最終報告 5異常害死49人 工安管理問題最大

太魯閣號事故最終調查報告公布,罹難者家屬在現場頻頻拭淚。(記者侯永全/攝影)
太魯閣號事故最終調查報告公布,罹難者家屬在現場頻頻拭淚。(記者侯永全/攝影)

台灣運輸安全調查委員會昨發布台鐵太魯閣號事故最終調查報告,羅列47項可能肇因跟風險,包括5項異常事件,以致49死、逾200人傷。運安會對台鐵局等5單位提16項改善建議,直指事故最大問題還是台鐵工地安全管理。

運安會說,47項可能肇因和風險,包括貨車沒電竟僅用吊帶連接挖掘機移動、台鐵臨軌工程安全規定不足、施工便道未依設計圖鋪設瀝青混凝土、邊坡未提供適當安全防護措施等;其中5項異常事件是大貨車連假停工期間違規施工、於施工便道轉彎處熄火、滑落邊坡後滾到東正線軌道,另因司機員煞停不及,列車以時速123公里撞大貨車後出軌,再以時速117公里撞清水隧道北口,以致釀重災。

調查也發現,施工廠商東新營造工地主任兼義程營造負責人,違反營造法,但因內政部營建署、經濟部商業司、工程會系統未介接,不利資格查核;義程營造在其他工程有違反工地法事實,因花蓮縣府未主動通報停權,導致可續投標政府標案。

運安會還說,太魯閣與普悠瑪號每班次限量120張站票,該事故站票乘客罹難率是坐票乘客7倍,呼籲重新考量站票發售政策。台鐵局長杜微說,事故後傾斜式列車已暫停賣站票,未來會審慎評估。

運安會另針對交通部、台鐵局、鐵道局、營建署、工程會等提出16項建議,以台鐵局9項最多,包括明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制等。但外界認為「人」的問題不改,恐難大刀闊斧地改革。

台鐵5月5日趕在運安會公布調查報告前實施「臨軌工程施工安全防護措施要點」,內容像「照抄」運安會建議,事前也未對相關單位說明辦理方式,被員工批評是紙上談兵。

運安會鐵道組召集人李綱說,太魯閣號事故最大問題是台鐵工地安全管理,該有的制度不完整,也未落實既有規範,台鐵對會影響運轉安全的臨軌工程,應有更妥善規定,不是把責任推給廠商,否則現在還有大小工程,「很擔心管控有問題。」

不少事故罹難者家屬也到場關心,看到模擬事故影片時一度落淚。家屬強調,不希望運安會辛苦調查的報告淪為一個「報告」,盼政府成立監督小組。

台鐵局說,去年事故發生後即訂安全改革計畫,已初具成效,後續將視調查報告的改善建議,持續推動各項安全改革。

台鐵 太魯閣號 內政部

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