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新聞評論/黑鷹失事 憾軍方不敢說的「人為因素」

已故參謀總長沈一鳴上將等將官墜機身亡,造成國軍難以彌補的損失。軍方昨破天荒公布失事報告,值得肯定。但失事歸咎於環境與人因複合因素,也讓外界好奇環境與或人因,何者才是主因?

幾乎所有意外都是「複合性事故」,非致命的單一因素湊在一起,就會釀成大禍。「0102」空難最先的因素是天氣,然而空軍對台灣山區氣候絕不陌生,飛行員也都經歷類似訓練,黑鷹直升機甚至可在沒有能見度情況「盲飛」。「小病」為何變成無解的憾事?就是軍方含蓄提及、不願細說的「人因」因素。

當天直升機出發前,還是晴空萬里,組員向航管申請目視航線(VFR)飛行,但在天氣變壞情況下,飛官可以向航管要求,改為非目視狀態的儀器航線(IFR)模式,就能爬高飛入雲幕中。航路上最高峰不過3800呎,只要超過此高度,絕無可能撞山。

由目視改為儀器,對硬體裝備與飛行員技術都毫無困難,但須先由航管人員以雷達確定其位置,再開始引導。依據民航局公布的飛航指南(AIP),在北宜山區必須爬高到5000呎以上,雷達才能看到。專機此時已飛越雪山山脈最高點,馬上就要進入蘭陽平原、降落蘇澳,如果又要特意爬高到5000呎,再從高空由航管引導下降,勢必多花相當時間。

軍隊最重視準時,尤其總長中午前就得趕回台北,下午又有會要開。儘管沈一鳴向來以「明理好長官」著稱,但駕駛恐仍難免有求好心切、不能遲到的心理壓力。面對天氣轉壞,是否要改飛儀器航線,潛意識多少會影響判斷。

另外,從軍方報告中可知,在墜機前頃刻,正駕駛一面操縱飛機,同時還正與航管討論抵達蘇澳的時間,副駕駛兩度插話提醒高度,最後試圖改出時,仍晚了兩秒鐘。這種情況不由令人想起,1992年泰航311班機在尼泊爾加德滿都撞山,當時機長同樣「一心二用」,導致未注意航向錯誤。

近年全球航空公司強調「座艙資源管理」(CRM),落實組員分工。就此而言,如何落實國軍多人駕駛機種的CRM,才是未來檢討重點,遠比對將校們記過調差,更有建設性。



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