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書摘│在悲傷與死亡面前 如何說愛

代價

身為醫師,每當你知道一個病人背後的故事,都是要付出代價的。

來麻醉前評估門診的是一位年輕貌美的姑娘,她看起來容光煥發,不像是需要手術的病人。果然她說要開刀的是她的妹妹,但是妹妹不方便前來……。

一般沒親眼看到病人,無法評估病人生理狀況的情形下,是不能簽署麻醉同意書的,但是在鄉下地方,總有各式各樣的理由讓病人無法來到醫院,像是病人重病、臥床無法移動、租不到復康巴士,或是家裡沒有電梯、無法下樓等等。遇到這種狀況,有時候也只能睜一隻眼、閉一隻眼,盡量給病人方便。

我看了手術同意書上寫著要做腰椎腹腔引流,一般需要做這種手術,表示腦部可能受過傷或是開過刀,腦脊髓液過多導致水腦症,所以需要從脊椎放一條引流管到腹腔,引流過多的腦脊髓液,如此就可以降低腦壓。於是我問了幾個簡單的問題,問她的妹妹有沒有動過什麼手術?她說妹妹有腦部腫瘤,曾經開過刀,這也都在大概可以臆測的範圍,但是接下來她所說的,真是讓我瞠目結舌。

她說妹妹的肺癌轉移到腦部,腦部的腫瘤切除了,但是現在肺部卻又滿滿都是癌細胞了,正在接受化療。

我露出不可置信的表情,轉移到腦部,表示妹妹已經是癌症末期,這樣的治療跟手術根本就沒有意義。而且手術要自費十幾萬元,對一名即將死亡的病人,多一次手術只是多一次痛苦,花費那麼多錢也沒有辦法治癒疾病,我覺得實在是不值得,不禁脫口而出:「你妹妹為什麼還要開刀呢?」

可能是我太直接了,家屬也嚇了一大跳,她回道:「可是外科醫師說,手術可能會讓妹妹舒服一點……那……醫師的意思是都不要再治療了?」

家屬其實很明理,於是我們兩個就這樣聊起來,開始討論癌症末期到底要不要接受化療。我說:「對啊!假如是我,我應該不會再接受治療了。像這類癌症末期的病人,做化療延長壽命,豈不是多活一天就多受一天苦?更何況還要接受手術?

「醫師!你會不會太悲觀了……?」家屬這樣回我。

一般肺癌對化療藥物反應極差,大部分都沒效,有些病人甚至會提早死於化療藥物的副作用,就算有效,也只是多活幾個月的壽命而已,而且多活的那幾個月得不斷進出醫院,毫無生活品質,假如是我,我寧可不要那樣活著。

「可是我妹妹已經多活兩年了……。」

「那她運氣真的不錯,可能對化療藥物的反應很好吧!我很少遇到肺癌可以活那麼久的!表示你們真的把她照顧得很好……。」

我突然意識到,家屬對於未來的治療有很積極的期待,於是我開始順著她的話講,以避免引起不必要的衝突。我看她也沒幾歲的樣子,想來妹妹更是年輕,家屬不想放棄也是可以理解。我有時候也會懷疑,到底面對這樣的家屬是要說實話好?還是順著她的意好?是否說些她想聽的話,會容易一些?

她要離開診間的時候,我又說了一句:「假如妹妹活得很痛苦,就不要再治療了……。」

「不會!她不會活得很痛苦……。」

她真的不會活得很痛苦嗎?其實我很懷疑,雖然我沒有看到病人,但是假如她活得不是很辛苦的話,至少她要像個正常人,生活可以自理,那她就可以自己來醫院,但是她沒有來。這表示某種程度上,她的疾病已經使她失能,需要依賴他人照顧。而照顧她的人,或多或少都會犧牲自己的生活品質,甚至有時候為了照顧病人,必須辭去工作,成為全職的照顧者,失去自己的人生。當然我也知道,在愛的面前,家人一定願意自我犧牲,但是若換成我,我卻不願意以這樣的方式活著,而讓別人犧牲,若是必須拖累別人的人生,我寧可早一點死去。

而且已經兩年了,兩年應該已經到了醫療的極限,所以才會出現不適,需要手術,而手術真的可以讓病人舒服一點嗎?我有時候會懷疑不斷接受治療,到底是病人掙扎地想要活下去?還是家屬需要病人活著,捨不得這樣一個年輕的家人死去?所以一定要拚搏到最後一刻為止?

有時候我也會覺得自己怪怪的,為什麼我是反過來勸病人放棄治療?這樣豈不是希望病人早點死去?而我之所以成為醫師,不是應該要鼓勵他們,給他們生存跟對抗生命的勇氣?

我自己沒有足夠的勇氣,大概是因為我已經看過了太多的死亡,對人生戀無可戀,所以並不想掙扎地活到明天。我以為人生終有結束的時候,死亡並不可怕,更何況在我的心中,人永遠都不會死亡,那些早逝的生命,都會在我們的心裡以另一種生命的型態活著、懷念著,而肉身怎麼活著,才是令人覺得可怕的地方。一直無謂地延長生命,對我來說並沒有太多意義,重點是我們怎麼在有限的人生中,學習如何對所愛的人說再見。

而身為一名醫師之所以痛苦,就在於當這些病人告訴你他們的故事之後,你的人生就再也沒辦法回到從前。你沒有辦法假裝不知道,你只能看著他們死亡,或者是想像著接下來他們會如何死亡,而每一個、每一個死去或是即將死去的靈魂,他們所說的話會一直縈繞在你心中,就好像在你的心裡刻下一道道的傷痕,讓你無法忘懷。

知道病人背後的故事,並不是一件有趣的事,知道他們背後的故事,往往是要以悲傷付出代價。

牽手

我之所以選擇作麻醉科醫師,是因為有著某種程度的社交障礙。我們並不喜歡跟病人說話,也不喜歡聽病人說話,只想在病人說話之前就讓他睡著。

因為這樣的個性,讓麻醉前訪視門診變成一件很惱人的工作。在這個門診裡,充滿各式各樣的病人。你必須詢問病人過去的病史,並向病人解釋麻醉的風險,假若可以獲得越詳細的病史,你得到的資料越多,麻醉的風險可能就會越低。這意味著過程中你必須說很多話,或是聽病人講很多故事;當你知道得越多,就好像經歷了他的人生,經歷了他的歡樂或者是悲傷,而我本身就是一個把自己人生搞得亂七八糟的人,實在也沒有力量可以去知曉病人背後的故事,或者去背負他人的人生。對於看門診這件事,我一直採取很負面的態度,假如可以不要知道,我都不想知道。

今天門診進來了一對老夫婦,他們看起來和善,而且舉止得體。我問婦人說她要開什麼刀?她說前幾天做大腸鏡檢查,醫師跟她說大腸裡面有腫瘤,而且腹腔裡已經到處都是了。她做了切片的檢查,但是切片的組織太小,沒辦法分辨是什麼腫瘤,所以明天要用腹腔鏡進去腹腔取一些大一點的組織切片,重新化驗。

她說最近肚子痛得厲害,她已經吃到了第四級的管制藥(一種弱嗎啡,用來控制中重度的疼痛),效果還是不好,而且開始頭昏想吐。她已經好幾天都沒有吃東西,精神越來越差,體力也益發虛弱。

我聽她講完,其實就知道大概已經是癌症末期,癌細胞在腹腔內轉移,到處亂竄,侵犯各個組織器官,切片的目的只是要病理報告確定診斷,分析是哪一種癌細胞,對化療藥物有沒有反應,假如對化療藥物有反應的話,或許還可以多活個三、五年。

我開始跟她解釋,隨著疾病的進展,她的疼痛可能會越來越嚴重,最後可能必須吃一點嗎啡,甚至有時候連嗎啡都難以控制,到那個時候,我們會傾向做神經破壞術*,在腹腔神經叢附近打一些純酒精。純酒精會讓神經脫水死亡,進而達到止痛的目的,但是缺點是,腹腔神經叢受到破壞之後,有些病人會開始拉肚子,但是這是不得已棄車保帥的方式,到那時,有痛過的病人都會寧願拉肚子,也不會選擇疼痛。而且現在的醫學證據顯示,越早做神經破壞術越好,因為到了末期,癌細胞侵犯神經,淋巴腫大,就算腹腔神經叢附近打入酒精,酒精無法擴散,沒辦法將神經完全破壞,反而沒有什麼功效。

接著我開始跟她解釋明天我們會怎麼讓她睡著,她睡著時,我們會怎麼在旁邊照顧她,手術結束她醒過來的時候,會開始感到傷口疼痛,而我們又會怎麼幫她做疼痛控制。

我有時候覺得「解釋」這件事,是一件很難拿捏的事。講少了,病人並不知道我們會在她身上做些什麼,她後來可能會怎麼樣,她必須冒什麼樣的風險,而這些風險她到底有沒有辦法承擔?萬一出事了,她會怪我手術前沒有跟她說清楚嗎?

講多了,她們對這些還沒有發生的事感到害怕,感到焦慮,那她們的心理有足夠的力量可以對抗這些嗎?

我大概已經講得太多了,讓婦人感覺到她已經經歷這些她還沒有經歷過的事,或者是她突然間意識到前面的路,並不是想像中那麼平順好走。她簽完麻醉同意書之後,轉頭,然後嘆了一口氣……。那一口氣在診間裡是如此微弱,卻又如此沉重,空氣就這樣為之凝結……。

老先生並沒有打破沉默,說出什麼話來安慰她,就只是在桌底下伸出他的手,緊緊握住婦人的手。

我假裝沒有看見這一幕,繼續說我想說的,埋頭寫我的資料,那一雙在桌底下緊緊握住的手,一直到離開診間之前,都沒有放開過。

我以為當人生到了最後,假若有一雙可以這樣緊緊握住的手,或許死亡也就沒有那麼可怕。

【作者簡介】

花蓮慈濟醫院麻醉及疼痛科醫師、關山慈濟醫院兼任麻醉醫師,著有《麻醉科醫師的憂鬱》一書。管理「麻醉醫師靈魂所在的地方」粉專,經營風眠會館民宿,過著半農半醫的生活。

不論是成為一個麻醉及疼痛科醫師,或是民宿業者,其目的都在療癒人心。身為一位醫師,療癒病人受病痛折磨的心;身為民宿業者,療癒旅人疲憊的心。

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