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封面故事 | 健保怎麼買 專家告訴你

購買平價健保,可以上網比較或詢問導航員。(Getty Images) 購買平價健保,可以上網比較或詢問導航員。(Getty Images)

案例一:

劉先生和太太40歲上下,開了一家中餐外賣店,養育一雙兒女,正在上小學。夫妻倆辛勤工作,想趁年輕多賺一點錢。劉先生和太太拿到綠卡還不滿五年,但因為很少看醫生,正猶豫如果不買平價健保,報稅會不會罰款。

健保業者明確的說,如果劉先生沒買2019年平價健保,到了2020年3月報2019年稅時,將不會有罰款。

但是,業者也說,沒買健保就是沒有保障,萬一身體健康發生狀況,看醫生會花很多錢;同時,美國的健保制度複雜,相關規定會隨政策變動,2019年沒買健保不罰,並不表示2020年或以後也不罰。

案例二:

林先生55歲拿到綠卡移民到美國,今年64歲,在一家公司上班,公司提供團體健保。林先生身體狀況不錯,偶爾有點小感冒,家庭醫生勸他不要吃藥,多喝熱水多休息,也就痊癒了。林先生現在是綠卡身分,再一年滿65歲,他的煩惱是有一天退休後,醫療保健方面的開支會大幅增加,如果保障不夠,恐會影響生活品質。

健保業者說,林先生現在享有企業團體健保,若65歲退休,因已合法居住超過五年,便可以申請紅藍卡,享有聯邦醫療保險;若65歲還繼續工作,到時候請公司出證明,向社安局說明自己享有企業健保,便不會因為65歲未申請紅藍卡而有罰款。

健保業者說,等林先生真正退休後申請紅藍卡,再評估要不要向健保公司購買整合的健保計畫,以增加保障。

案例三:

陳奶奶今年78歲,身體健康,每天參加老人中心或社區各項活動。她在朋友的推薦下,去年購買了一家健保公司的健保計畫,覺得保障內容、費用和福利,還滿符合她的需要。

不過,近半年來,陳奶奶覺得聽力減退,有時會聽不清楚旁人說的話。所以,今年陳奶奶想多比較其他健保公司的計畫,如果有健保公司提供的聽力方面的護理和服務不錯,其他自付額等相關費用合理,她考慮買另一家健保公司的計畫。

健保業者說,陳奶奶是向健保公司買整合健保計畫,有住院保險、醫療保險、福利和處方藥等,就不要傷太多腦筋。健保業者說,若陳奶奶想換健保計畫,可以到任一家健保公司的服務處,向客服人員說明自己的身體狀況和需要,並試算費用再決定。

健保業者說,最重要的是陳奶奶一定要比較,選擇適合自己的健保計畫;若真要轉換,帶著健保卡和身分證明,到中意的健保公司服務處去辦理即可。

劉先生、林先生和陳奶奶,是眾多華人移民中的幾個例子。事實上,每個人的年齡、健康狀況、經濟能力都不同,所以適合的健康保險計畫也不會一樣,應該依自己的需要設計。

健保計畫要依自身的醫療需求選擇。(Getty Images) 健保計畫要依自身的醫療需求選擇。(Getty Images)

對紅藍卡的基本了解

「聯邦醫療保險計畫」是美國最大規模的醫療保險計畫,只要年滿65歲且連續住在美國五年的合法居民,或未滿65歲,但患有符合資格的殘障或其他特殊情況,便有資格申請聯邦政府提供的醫療保險,用來看醫生或住院。

因聯邦醫療保險卡片上有紅色、藍色兩種顏色,因此一般稱為「紅藍卡」。

這裡所指的是聯邦醫療保險的「A部分」(Part A)和「B部分」(Part B)。A部分是住院保險,幫助支付醫院費用;B部分是醫療保險,幫助支付醫生與門診護理費用。

但是,紅藍卡並不提供牙齒、聽力、視力等醫療服務,還有兩成的共保額(Coinsurance)及其他一些費用需要自行負擔。

正因如此,很多擁有紅藍卡的退休人士,都會購買「C部分」(Part C)來確保自己支付的醫療費用有上限,增加自己的福利。較常見的兩種保險,是「聯邦醫療優惠計畫」(Medicare Advantage,簡稱MA)及「聯邦醫療補充計畫」(Medicare Supplement,又稱Medigap)。這兩類計畫適合不同的人群。

C部分中的「聯邦醫療優惠計畫」是聯邦政府和健保公司簽約,由健保公司將醫院費用、醫生與門診護理費用整合到一項健保計畫中,提供醫療福利給購買的退休民眾。民眾加入後,可享受紅藍卡提供的承保項目,與健保公司提供的牙齒、聽力、視力與其他如健身房等服務。

購買「聯邦醫療補充計畫」的退休者可享有紅藍卡保障,也可以在全國各地接受紅藍卡的醫療機構進行治療;Medigap也支付傳統紅藍卡不支付的兩成共付額及其他費用缺口。

目前,Medigap有11個方案,支付不同的費用缺口。

由於聯邦醫療保險不包括藥,所以民眾還需要購買「D部分」(Part D),幫助支付處方配藥費用。

➤➤➤一張圖看懂A、B、C、D部分

買健保如何評估

當你邁入65歲時,要先檢視自己有哪些需要,進一步了解聯邦醫療保險有哪些選擇與承保選項,做出最適合自己的醫療健保決定;如果你已經滿65歲,每年底也要檢視自己的身體狀況,決定明年要不要換健保計畫。

健保業者指出,退休人士買健保,有三種選擇:

一、留在政府提供的聯邦醫療保險中,但是要加買D部分,也就是處方藥計畫。

二、參加健保公司提供的聯邦醫療優惠計畫,D部分已經包括在其中。

三、購買聯邦醫療補充計畫,就是俗稱的「買兩成」,也要加買D部分。

這些健保公司提供的計畫,都各有特色;如何選擇,要依購買者的個人需要來決定。

各健保公司「聯邦醫療優惠計畫」差異之處,可能是費用、可能是服務。但首先,要了解自己的基本狀況。

D部分支付處方藥費用,要依個人的健康需求選擇計畫。(Getty Images) D部分支付處方藥費用,要依個人的健康需求選擇計畫。(Getty Images)

健保業者說,要了解身體狀況如何,例如經常看哪一科醫生、每個月看幾次醫生、醫生處方藥是什麼;若是有慢性疾病,建議和家庭醫生溝通,評估是否需要買較高額月保費的計畫。尤其,若過去一年健康狀況有變化,或是明年會常到海外探親旅行,便應考量明年健保計畫是否能涵蓋這些需要。

評估身體狀況後,再評估經濟狀況,也就是每個月健保計畫的保費和相關支出,自己是否可以負擔。華人普遍重視自付額(Copay)要付多少,但健保業者說,各健保公司網絡的醫生與醫院不一樣,民眾要確認健保計畫是不是覆蓋自己想選的醫生與醫院,以及你常吃的藥是不是在「處方藥一覽表」中。

再來,評估提供傳統紅藍卡不承保部分的福利,例如綜合牙科(包含洗牙)、配助聽器、配眼鏡、針灸就診、交通服務、牙科、視力與聽覺護理等,也是要根據自身需要比較各公司的計畫。

健保業者說,有些人選擇留在聯邦醫療保險傳統紅藍卡中,只要是全美國收紅藍卡的醫生,你都能就醫,自由度高。健保業者說,不管如何選擇,目的都是「我可以看想看的醫生,有包我要服用的藥」。但是,沒有一個醫療計畫是適合所有人的,所以做好評估很重要。

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最後,健保業者提醒,民眾碰到問題常會到健保公司諮詢,因此,健保公司服務據點是否夠廣、夠多,是否提供華語服務等,也很可納入考慮。健保業者說,「買保險其實是幫你省錢」,做好健康維護規畫,才能好好享受生活。

紅藍卡並非免費

有些華人透過健保公司拿到紅藍卡,以為可以高枕無憂。但健保業者說,紅藍卡不是什麼都承保,所以,買健保公司的健保計畫,可以彌補不足。

有民眾聽說哪家健保公司福利好,或是朋友買了這家,便跟著買;有人認為自己身體健康便沒買健保,也有人投保後因不常看醫生便停了保險。健保業者說,以自身需求來決定,「選對計畫並不困難」。例如,如果你經常拿藥,要確保D部分計畫是否涵蓋你的用藥。

同時,每家公司的健保計畫每年都會改變,健保公司會發信通知受益人。但有些民眾常忽略這些信,看病時才發現共付保險(Coinsurance)比例變了,要付更高醫療費用。健保業者表示,民眾可向健保公司查詢承保福利是否變了、自付款與共同保險等費用是不是漲了,應貨比三家,尋求更適合需要的健保計畫。

至於聯邦醫療補充計畫(Medigap),現在也有多個方案。一般來說,健保公司會幫民眾計算他所選的健保計畫每個月支出多少費用。舉個例子,Medigap最貴方案每個月要支付近300元,D計畫處方藥每個月費用大約是20多元至80多元不等,健保業者說,如果退休人士經濟能力許可,便可以考慮這個計畫。

民眾可詢問藥房你的常用藥有沒有包在計畫中。(本報系資料照片) 民眾可詢問藥房你的常用藥有沒有包在計畫中。(本報系資料照片)

當醫生不在計畫網絡內

如果你去看的醫生,不在你的健保計畫網絡內,你可能仍會支付高額醫療費用。這怎麼說呢?

因為,網絡內醫生與健保公司有收費協議,規定對病人可收取的醫療費用,因此,不會有不在預期內的帳單。

但是,網外醫生因與健保公司無收費協議限制,看完病會依病人情況開帳單,病人既然看了病,收到帳單就必須付錢。

舉個例子,如果你進行的手術費用是1000元,你的健保計畫會給付這1000元,你仍須支付共同保險費(coinsurance)。

假若你的醫生是健保計畫網絡內的醫生,若醫生向你收費1800元,病人需付手術費1000元的20%,也就是200元,這200元就是共同保險費。這位網內醫生收費1800元,與手術費1000元之間,有800元差額。但因開刀的這位醫生和健保公司有協議,因此,你無須支付這800元。醫生開這個刀,你總共只須付200元。

但若你找了網外醫生開刀,若網外醫生也收1800元,你要支付手術費1000元的40%,也就是400元。同時,網外醫生收費1800元與手術費1000元之間的800元差額,你要自掏腰包。也就是說,如果你選的是網外醫生做手術,你要付1200元。整個手術費,因網內網外醫生便差了1000元。

➤➤➤醫療費用名詞一大堆...詞彙大補帖看這裡

平價健保和白卡

可負擔健保(Affordable Care)又稱「平價健保」、「歐巴馬健保」或「歐記健保」,有四種方案可選擇,保費由高至低分別是:白金方案(Platinum)、金方案(Gold)、銀方案(Silver)、銅方案(Bronze),就醫時須支付的醫療費用則有相應的百分比。民眾可依照自己和家庭收入狀況、申請者個人健康情況等,決定選擇何種等級的健保方案及保險公司。

健保業者說,身體健康的年輕人可選擇等級較低的健保,因為他們看病機會少;常需要看醫生的慢性病患者則應寧願每月多付點保費,也要選擇高等級健保,以保證自己少付醫藥費。

➤➤➤一張圖看懂平價健保

還有一種基本計畫保險(Essential Plan),是為低收入者提供的免自付額健康保險,協助沒有資格參加醫療補助計畫(Medicaid,白卡)或兒童加健計畫(Child Health Plus)的低薪勞工。根據個人或家庭收入,基本計畫免保費或是每個月只需20元。看病需要付一些共付額,費用也很低。

健保業者表示,民眾可以尋求社區組織的導航員,導航員會幫助民眾把他的相關信息輸入健保網站,得出最合適的健保等級。消費者也可以各州政府網站選擇保險計畫和登記投保。

醫療補助計畫俗稱「白卡」,是為低收入者的保險專案,由聯邦編列預算,州政府管理,因此各州規定不同。例如在紐約,白卡須向紐約州政府衛生廳健保市場(Marketplace)申請,包括醫療、糧食券和救濟金。糧食券是食物補助,救濟金是房租補助加現金補助,持綠卡不足五年者無法申請糧食券和救濟金,但可以申請醫療補助。

但白卡須每年更新,每年更新之前,白卡服務辦事處通常會寄出更新通知給民眾;民眾若搬家了,一定要告知辦事處最新地址以便收件;如果未完成更新,將影響就醫。白卡相關資訊,民眾可以向社區組織導航員查詢。

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