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封面故事 | 紅藍卡、白卡傻傻分不清?醫保詞彙大補帖

美國執行醫藥分業,處方箋會傳送到病人指定的藥房,病人再至藥房購藥。(Getty Images) 美國執行醫藥分業,處方箋會傳送到病人指定的藥房,病人再至藥房購藥。(Getty Images)

要了解各種醫療保險計畫,首先須看懂的就是醫療保險專有詞彙。由於醫療保險的計畫眾多、規定繁複,先弄清楚這些名詞,方不致在選擇及使用時產生混淆。

「聯邦醫療保險」(Medicare)和「醫療補助」(Medicaid)

「聯邦醫療保險」和「醫療補助」,兩個名詞在中文與英文上,看起來有些相似,兩者都是公家機關所補助的醫療保險計畫,目的也皆為幫助民眾支付醫療費用,所以難免容易使人產生混淆及疑惑。一般把「聯邦醫療保險」俗稱為「紅藍卡」,「醫療補助」俗稱為「白卡」。

兩者服務的對象及內容有所差距,如果兩邊的資格都符合(例如65歲以上的低收入戶),可以同時擁有紅藍卡與白卡。

擁有兩張卡的民眾,可以用白卡來負擔紅藍卡的月費。大部分的醫療及藥物費用可用紅藍卡負擔,但有一些紅藍卡不給付的醫療服務,例如長期照護,就可以使用白卡。

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看病前要知道的

主治醫生/家庭醫生(Primary Care Physician,簡稱PCP)

主治醫生(或家庭醫生)會提供基本的醫療保健和預防服務,如果主治醫生判斷病患需要進一步接受專科醫生診治,會開出轉診單,轉介病人到專科醫生處就診。

專科醫生(specialist)

有些計畫會要求受保人必須先看家庭醫生,才能透過家庭醫生轉診到專科醫生。如果沒有依照這個程序,保險公司有可能只會支付部分費用或拒絕支付。

網絡(Network)

每個保險計畫都有自己的醫療網絡。保險公司會與醫院、診所及其他醫療機構簽約,由這些醫療服務者按照協定的收費標準,為保險公司的病人提供服務。這些和保險公司簽約的醫療機構,就屬於保險公司的醫療網絡。

想找特定的醫生或醫院時,可先確認對方是否在自己參加的保險計畫網絡內。如果想看的醫生,不屬於保險公司的網絡,就需要自費就診。

網絡內/外的概念有點像是「會員」與「非會員」的身分,保險公司只保障自己的會員;其他的機構或醫療服務由於沒有與保險公司議定價格,病人有可能需要支付更高的費用。

網絡內服務提供者(In-Network Provider)

與保險公司簽約,提供受保人醫療服務的醫生與醫療機構。

網絡外服務提供者(Out-of-network Provider)

未加入計畫網絡的醫生或醫療機構。

有部分情況下,可能需要使用到網絡外的服務,例如身體突然不適或受傷,以致沒有多餘時間尋找網絡內的提供者。許多計畫會保障緊急情況,但為了降低支出,通常保險公司會在病人情況穩定後,要求病人到網絡內的機構複診。

要注意的是,有時雖然醫院在計畫網絡內,在院中的醫療提供者卻不一定也是。當病人的狀況較嚴重,通常會需要多位醫療服務提供者,例如到網絡內的醫院動手術,但有可能麻醉師或放射科醫師不在網絡內。

民眾要確認你的醫生在健保計畫網絡內。(Getty Images) 民眾要確認你的醫生在健保計畫網絡內。(Getty Images)

林林總總的費用名稱

保費(Premium)

為加入醫療保險所支付的金額。通常是按月支付,也有一些計畫是每季或每半年支付。

保費就像是入會的會費,持續繳交保費,才能維持會員身分。無論有沒有看病,這筆費用都是固定的支出。

繳了保費之後,就能獲得一些固定的保障,例如一些預防性的免費檢查,像是乳房攝影、膽固醇檢查、子宮頸抹片等。

並不是保費愈低就愈省錢,因為看病時還需要承擔其他的醫療費用,一般情況下,保費愈低,自付款就愈高。

自付款、定額手續費(Copayment或Copay)

每次就診、購買處方藥或接受其他醫療服務時支付的固定費用。

例如若加入的醫療保險計畫自付款為20元,每次看醫生就須付20元,直到受保人的分攤費用達到最高自付費用,才可以不用繳。

年度自付額(Deductible)

保險公司開始支付前,自己要先付的醫療費用。

例如年度自付額若為500元,開始看醫生後,仍要每次繳費,直到自付總額累積至500元,保險公司才會開始付費。換句話說,如果當年的醫療費用總和不到500元,就相當於所有的費用都是自費。

各保險計畫有不同的自付額規定,多數保險計畫的年度自付額介於500元到5000元不等,也有一些計畫沒有年度自付額。

共同保險金(Coinsurance)

在達到年度自付額後,受保人必須支付的醫療服務費用。

例如年度自付額若為500元,當累積到500元後,之後的醫療費用就由受保人與保險公司各依比例支付,通常保險公司支付80%,受保人承擔20%。

這筆費用並不包括每次付的自付款。

最高自付費用(Maximum Out-of-Pocket,簡稱MOOP)

每年須支付的醫療費用累積最高限額,亦即自付款、年度自付額及共同保險金的總和。受保人的支出達到此金額後,保障範圍內的醫療費用就由保險公司100%支付,受保人不用再付費。

例如最高自付費用若為2000元,當受保人在一年內付出總額已達2000元,之後的醫療費用,包括就診、檢查、住院、處方藥等,皆由保險公司承擔。

這筆費用不包括每月保費、由網絡外醫療護理服務提供者收取的任何費用,或計畫不承保的服務。

最高自付費用是一種「安全網」的概念,若是受保人重病或發生意外,須支付龐大的醫療費用,保險公司就會接手承擔,防止受保人和家庭陷入經濟困境。

通常保費愈低,最高自付費用的門檻就會愈高。

分攤費用(Cost Sharing)

受保人支出的保健醫療費用,包括年度自付額、共同保險金及自付款。

這是除了保費之外,保險中不固定的支出,一般來說,如果很少看病,這些支出就少;但若常看病,就需要考慮什麼樣的保費與分攤費用,對個人而言利益最大。

醫療支出的規定及專有詞彙繁多,閱讀合約前應該先行了解。(Getty Images) 醫療支出的規定及專有詞彙繁多,閱讀合約前應該先行了解。(Getty Images)

保險計畫種類一覽

HMO(Health Maintenance Organization):最常見的計畫之一。必須先選擇一位家庭醫生,如有需要看專科醫生,需由家庭醫師開轉診單(Referral,但急診與婦產科可直接就診),轉診給網絡內的醫生。

PPO(Preferred Provider Organization):也是最常見的計畫之一。不用選家庭醫生,可以直接找專科醫生看診,不用先找家庭醫生或經過家庭醫生轉診。網絡內外的醫生都可以看,但是如果找網絡外的醫生,自行負擔的金額可能較高。這種計畫的保費也較高。

*加州2019年起,PPO計畫福利內容縮減,以往在外州也享有與州內相同的福利理賠,明年起在外州就醫,只會理賠緊急照護及急診室。

POS(Point-of-service):介於HMO和PPO之間的計畫,需有家庭醫生,看專科醫生也需要轉診單,但可以看網絡外的醫生。

EPO(Exclusive Provider Organization):只能選擇網絡內的醫生,不過不需要轉診。

FFS(Fee for Service):不限制看診的醫院或醫生,按照接受的醫療服務付費。但接受醫療服務時必須先自付,再拿收據向保險公司申請理賠。保費通常較高。

HSA(Health Savings Account):從收入裡撥出一定金額存進「健康儲蓄帳戶」,做為醫療支出,這筆金額不需扣稅。條件是65歲以下,而且必須購買高自付額醫療保險(High Deductible Health Plan)。

COBRA(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act):在失業或轉換工作的空窗期,可以持續加入原雇主提供的保險計畫三年,這段時間內仍享有同樣的保險福利,可在同樣的網絡內看醫生,但必須自己全額支付保險費用,原雇主不再分擔。

購買平價健保,可以上網比較或詢問導航員。(Getty Images) 購買平價健保,可以上網比較或詢問導航員。(Getty Images)

其他重要事項

處方藥箋(Prescription)

美國執行醫藥分業,每次看診後,醫生會開給病人處方,並將處方箋傳送到病人指定的藥房,病人再至藥房購藥。

如果自行從開架式藥房購買藥品,保險一般不會理賠。

藥典、處方藥一覽表(Formulary)

醫療保險計畫處方藥物承保的藥品列表,包括普通藥和品牌藥、醫療保險計畫承保的處方藥物清單,也稱為「優惠藥物目錄」(Preferred Drug List)。

福利解說(Explanation of Benefits,簡稱EOB)

受保人收到的說明文件,內容包括受保人和/或附屬受保人獲得的治療、計畫承保的部分費用,以及付給服務提供者的剩餘費用金額等。

排除支付條款(Exclusion)

有些醫療費用項目不在保險支付範圍內,例如超出一般正常費用的特殊支出、非治療疾病必須的整形、矯正等外科手術、自殺等。購買前應詳閱保險契約,檢視排除項目中是否有自己需要的醫療。

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